醫(yī)生學(xué)習(xí)的心得體會(huì)
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循證醫(yī)學(xué)就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一門臨床學(xué)科。其核心思想是：任何醫(yī)療決策都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，即臨床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行，其目的是為了臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化。
著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定義是：“謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完善地結(jié)合，制定出對(duì)患者的治療措施”。最佳證據(jù)是指對(duì)臨床研究的有關(guān)文獻(xiàn)應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法以及質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過綜合分析評(píng)價(jià)而得到的最為真實(shí)可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究成果。它主要來源于醫(yī)學(xué)期刊的研究報(bào)告，尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等設(shè)計(jì)合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究以及對(duì)同一類研究所進(jìn)行的Meta分析。
1979年英國(guó)著名流行病學(xué)專家ArchicCochrane首先提出各專業(yè)應(yīng)將所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)資料收集起來進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià) (systematicreview),并隨著新的試驗(yàn)的出現(xiàn)隨時(shí)更新，為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供可靠依據(jù)。這一觀點(diǎn)得到世界醫(yī)學(xué)界的強(qiáng)烈反響，于80年代出現(xiàn)了跨國(guó)合作對(duì)心血管、癌癥、消化道疾病等常見病的療法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，這些評(píng)價(jià)報(bào)告對(duì)改變世界臨床實(shí)際和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生重大影響，被認(rèn)為是臨床學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑。
心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，循證醫(yī)學(xué)以令人信服的臨床證據(jù)，帶來了臨床實(shí)踐革命性的改變。例如膽因醇與復(fù)發(fā)研究(CARE)和普拉固對(duì)缺血性心臟病長(zhǎng)期干預(yù)的研究(LIPID)，證實(shí)了他汀類降脂藥普拉固不僅降血脂療效好，而且能降低冠心病所致的總死亡率，確定了普拉固對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的重要性和安全性;卡托普利防治研究(FACET)，證實(shí)了抗高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)開博通和蒙諾對(duì)降低心衰總死亡率，以及延緩糖尿病腎病發(fā)生的療效。
循證醫(yī)學(xué)的最大特點(diǎn)是評(píng)價(jià)治療方式的有效性及安全性時(shí)，必須以患者的“預(yù)后”為指標(biāo)，進(jìn)行大規(guī)模、隨機(jī)、有對(duì)照的研究。心痛定是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種降壓藥物，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究，證明它可有效降低血壓，對(duì)肝、腎等臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，心痛定雖可有效降低血壓，但可能增加心肌梗塞的危險(xiǎn)。
目前，循證醫(yī)學(xué)已獲世界臨床醫(yī)學(xué)的重視，在英、美、加等許多國(guó)家應(yīng)用較廣泛。1998年我國(guó)也加入了循征醫(yī)學(xué)的全球性研究之列。
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別可分為兩種類型：一為最佳證據(jù)提供者(doer)，參與收集評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù);一為最佳證據(jù)使用者(user)，正確、客觀、結(jié)合實(shí)際地應(yīng)用證據(jù)。無論證據(jù)的應(yīng)用者還是使用者，都需要具有臨床的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)和相關(guān)的學(xué)科知識(shí)和技能。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的方法可以歸納為“五部曲”：1.提出問題2.尋找證據(jù)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià) 4.臨床應(yīng)用5.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相比，循證醫(yī)學(xué)具有以下的優(yōu)點(diǎn)：
1.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)為主，即用癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評(píng)價(jià)治療效果，而以適度療效為臨床終點(diǎn)的臨床療效是不可靠的。而循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以滿意的終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)。
2.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及理論推理為主這些所謂的經(jīng)驗(yàn)因?yàn)槿狈?yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法做指導(dǎo)，因此往往會(huì)有一定的偏性。而循證醫(yī)學(xué)提倡個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨床外部最佳證據(jù)相結(jié)合，有助于克服單純靠經(jīng)驗(yàn)所帶來的盲目性。
3.運(yùn)用Meta分析等流行病學(xué)方法可以充分利用已經(jīng)獲得的信息，在較短的時(shí)間內(nèi)投入少量經(jīng)費(fèi)而獲得具有主要臨床實(shí)用價(jià)值、可以影響醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策的結(jié)果，從而產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
4.循證醫(yī)學(xué)能將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐融為一體，幫助年青的臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)提出問題，并通過有效的文獻(xiàn)檢索去尋找答案，從而更新知識(shí)、也提高電腦檢索文獻(xiàn)資料的技巧。
5.簡(jiǎn)單易學(xué)，不同背景與水平的人員均可掌握，有助于提高自學(xué)效果;促進(jìn)個(gè)年資醫(yī)生通力合作，為尋找最佳治療療效方案而廣泛交流，從而提高臨床醫(yī)生在做出處理決策時(shí)的自信心。
6.患者也可使用證據(jù)來選擇療效決策。如患有合并癥的孕婦是選擇引產(chǎn)?還是剖腹產(chǎn)?患者本人或家屬可根據(jù)檢索到的證據(jù)與醫(yī)師共同商討選出最佳治療方案。但循證醫(yī)學(xué)也有缺點(diǎn)，循證醫(yī)學(xué)的方法存在著自身的缺陷，Meta分析的致命缺陷就在于它所使用的資料是二手資料，而不是具體臨床研究的原始資料。
Meta分析所選擇的原始資料往往存在出版偏倚，這在進(jìn)行分析時(shí)難以避免的。需要花費(fèi)一定的資金用于購(gòu)置必需的電腦硬件和軟件及利用一定的時(shí)間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐。對(duì)于無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生面對(duì)著檢索到的不同證據(jù)常會(huì)無所適從。鑒于中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)論文的現(xiàn)狀，應(yīng)該大力提倡臨床醫(yī)生首先要多學(xué)習(xí)方法學(xué)的內(nèi)容和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，開展一些局部小樣本但是方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)，進(jìn)而自己生產(chǎn)合格的證據(jù)，同時(shí)不斷縮小臨床研究和臨床實(shí)踐之間的距離，掌握新技能，以便追蹤新的有效和適用的證據(jù)，為臨床決策提供可靠信息。這是中國(guó)發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的當(dāng)務(wù)之急。由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)革命，也是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。
Cochrane協(xié)作網(wǎng)(Cochrane Collaboration,CC)是1993年正式成立的國(guó)際性協(xié)作組織，也是一個(gè)國(guó)際非盈利性的民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)循證醫(yī)學(xué)最大的貢獻(xiàn)在于它能產(chǎn)生高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。所謂系統(tǒng)評(píng)價(jià)是按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并進(jìn)行科學(xué)的定量合成(meta-分析)從而得出綜合可靠的結(jié)論，即這種療法究竟有效、無效還是需要進(jìn)一步研究。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要任務(wù)是保證醫(yī)療保健各領(lǐng)域提供高質(zhì)量、最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，促進(jìn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的產(chǎn)生、傳播和使用;在Cochrane協(xié)作網(wǎng)內(nèi)部發(fā)展高效率、高透明度的組織機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制，以爭(zhēng)取Cochrane協(xié)作網(wǎng)內(nèi)部的互相理解與合作。
中國(guó)的Cochrane中心與1999年3月在華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院正式成立。該中心旨在促進(jìn)和加強(qiáng)中國(guó)的循證醫(yī)療衛(wèi)生工作，通過制作、保存、傳播及應(yīng)用高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述指導(dǎo)人們進(jìn)行循證的決策，達(dá)到有效地促進(jìn)臨床實(shí)踐及合理利用衛(wèi)生資源的目的。
事實(shí)表明：有效的臨床實(shí)踐活動(dòng)，必需建立在最新近最佳的臨床科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上。在臨床實(shí)踐中不斷貫徹循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，將會(huì)大大地提高臨床醫(yī)學(xué)的水平。
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