住院病人外出請假條范文

住院病人外出請假條范文1

***醫(yī)院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負(fù)責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請請假外出。

　　值班醫(yī)生：

　　值班護(hù)士：

　　請假人：年月

住院病人外出請假條范文2

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

　　1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

　　1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負(fù);

　　2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負(fù);

　　3.外出期間不做違法亂紀(jì)的.事件;(公司收購合同)

　　4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負(fù);

　　5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;

　　6.病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;

　　7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費(fèi)用自理，于醫(yī)院無關(guān)

　　8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

　　患方已認(rèn)真閱讀上述約定，患方簽名：xx

　　聯(lián)系電話：xxxx

　　請假時間xx年月日

　　準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx

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