工亡申請書

　　在當(dāng)今社會生活中，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編整理的工亡申請書，歡迎閱讀與收藏。

　　工亡申請書 篇1

　　申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住__縣__鎮(zhèn)__村__自然村，身份證號：________________。

　　被申請人：__市__建筑安裝有限公司，住所地__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村，聯(lián)系電話：_________

　　法定代表人：張__

　　仲裁請求：____________

　　請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫(yī)療費等各項費用總計：______元。

　　事實和理由：____________

　　申請人___系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月____日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經(jīng)理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫(yī)療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。

　　綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的.合法利益。為維護申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎(chǔ)上裁如所請。

　　此致

__市__區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人：____________

　　________年____月____日

　　工亡申請書 篇2

　　申請人:應(yīng)，男，漢族，1979年4月15日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xxx號。

　　申請人:會，女，漢族，1924年12月25日出生，住重慶xx市xx區(qū)xxx號。

　　被申請人:xx筑裝飾材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx區(qū)xxx。

　　訴訟請求:

　　1、請求確認平與被申請人的勞動關(guān)系。

　　事實及理由:

　　20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司青浦分公司(又名上海建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx選裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往上海中山醫(yī)院青浦分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關(guān)系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動關(guān)系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會

　　申請人:

　　x年xx月xx日

　　工亡申請書 篇3

　　姓名____________（系工亡人的________）性別________

　　民族_________________職業(yè)_________________

　　出生日期________________身份證號________________

　　戶籍地________________現(xiàn)居住地________________

　　聯(lián)系電話________________

　　被申請人：

　　公司名稱________________________

　　地址________________________

　　法定代表人________________負責(zé)人________________

　　聯(lián)系電話________________

　　請求事項：

　　裁令被申請人向申請人支付以下工亡待遇：

　　1、喪葬費________________元

　　2、支付（配偶）撫恤金每月________________元，（父母、子女）撫恤金每月________________元

　　3、一次性工亡補貼________________元

　　以上合計________________元

　　事實和理由：

　　________（工亡職工）自（入職時間）________年________月________日入職，與被申請人建立勞動關(guān)系，（工作崗位），（月工資標準）。________年________月________日該職工（死亡傷經(jīng)過）（傷情診斷），________年________月________日，經(jīng)________市________區(qū)人力資源和社會保障局認定為工亡�，F(xiàn)被申請人并未依法向申請人支付工亡相關(guān)待遇，嚴重損害了申請人的合法利益。

　　依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。

此致

　　________市________區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________

　　________年________月________日

　　工亡申請書 篇4

　　申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

　　被申請人：_________________

　　法人代表：_______________

　　聯(lián)系電話：_________________（公司辦公室負責(zé)與你協(xié)商人的電話）

　　案由：勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，

　　1、先要解除勞動關(guān)系；

　　2、一次性傷殘補助金；

　　3、一次性就業(yè)補助金；

　　4、一次性醫(yī)療補助金；

　　5、工傷期間的待遇；

　　6、墊付的.醫(yī)療費等等。

　　事實與理由：

　�。ㄈ鐚嶊愂鰪氖裁磿r間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

　　最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

　　_________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　申請日期：_________________

　　工亡申請書 篇5

　　申請人:應(yīng)，男，漢族，x年xx月xx日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx。

　　申請人:會，女，漢族，x年xx月xx日出生，住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx。

　　被申請人:xx筑裝飾材料有限公司xx分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx.

　　區(qū)xx鎮(zhèn)xx。

　　訴訟請求:

　　請求確認平與被申請人的勞動關(guān)系。

　　事實及理由:

　　20xx年初，平進入xx建筑裝飾材料有限公司xx分公司(又名xx建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險。20xx年9月18日17時40分，其在公司倉庫和工友崔xx裝貨后從車上跳下時摔倒昏迷不醒，被送往xx中山醫(yī)院xx分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動合同，勞動關(guān)系無法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動關(guān)系確認仲裁，望裁如梭請!

此致

xx市勞動仲裁委員會

　　申請人:

　　x年xx月xx日

　　工亡申請書 篇6

　　申請人：程____，女，漢族，20_____年3月31日出生，住_________市_________區(qū)1樓2門10號。

　　被申請人：陜西##房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　住所地：_________市太元路中段

　　法定代表人：____

　　_____請求：

　　1、請求確認申請人與被申請人簽訂的商品房買賣合同無效返還購房款114719元，并賠償利息5091元;

　　2、請求被申請人承擔(dān)本案的全部_____費用。

　　事實與理由：

　　20_________年5月14日申請人與兩被申請人簽訂了《商品房買賣合同》，約定：被申請人將位于_________市###小區(qū)第22棟10602號房屋以382396元出讓于申請人。被申請人應(yīng)于20_________年12月31日向申請人交付房屋。申請人應(yīng)在20_________年5月14日支付房款114719元。

　　申請人依據(jù)合同約定在20_________年5月14日支付房款114719元交納給被申請人。_________年3月申請人發(fā)現(xiàn)被申請人是在違法銷售房屋，其購買的房屋沒有法律規(guī)定的`相關(guān)手續(xù)。因此申請人認為其與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》屬于無效合同。

　　現(xiàn)申請人為維護其合法權(quán)益特向貴委申請請求裁決確認合同無效，并由被申請人返還購房款114719元，賠償申請人利息5091元。

此致

　　西安_____委員會

　　申請人：____

　　_________年三月十四日

　　工亡申請書 篇7

　　申請人:劉某，男，19xx年xx月xx日出生，無業(yè)，漢族，住xxxxxxxxxxxxxxx。現(xiàn)暫住xxxxxxxxxxxx。聯(lián)系電話:xxx。

　　被申請人:某勘察院，住所地:xxxxxxxxxx

　　法定代表人:唐x，該院院長。

　　請求事項:

　　請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。

　　事實和理由:

　　被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的'多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

　　20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責(zé)鉆機打孔，申請人劉某當(dāng)時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

　　綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。為了維護申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關(guān)系。

此致

xx市勞動仲裁委員會

　　申請人:

　　20xx年8月10日

　　工亡申請書 篇8

　　申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯(lián)系電話____________。

　　法定代表人_____________聯(lián)系電話________________

　　申請事項

　　1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　(1)一次性傷殘補助金：元/月_____10個月=16000元;

　　(2)一次性工傷醫(yī)療補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元(06年臺州職工月平均工資為1725.4元);

　　(3)一次性傷殘就業(yè)補助金：.4元/月_____7個月=12077.8元;

　　(4)停工留薪期工資：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

　　(5)住院護理費40元/天_____36天=1440元;

　　(6)營養(yǎng)費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費。

　　事實與理由

　　_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。

此致

　　_________________勞動局勞動仲裁委

　　申請人：___________

　　_____年_____月_____日

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