工傷待遇仲裁申請書

　　在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候需要注意問題。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的工傷待遇仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷待遇仲裁申請書1

　　申請人：_____，男，_____生，漢族，身份證：_____

　　住址：湖南省常寧市_____號

　　電話：_____

　　被申請人：_____市_____辦公設(shè)備廠

　　住所：_____市天河區(qū)工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：_____ 電話：_____

　　訴訟請求事項

　　1、確認(rèn)雙方于__年8月20日至__年____月____日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于__年9月20日至__年____月____日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付從某年8月20日至某年7月12日期間的延時加班工資共計50068.97元，休息日加班工資共計18358.62元，法定節(jié)假日加班工資共計3034.48元。

　　4、支付__年8月20日至__年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計539.3元;

　　7、支付住院期間的`伙食費(fèi)735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于__年8月20日開始在被申請人公司擔(dān)任機(jī)械操作工人，入職時填寫了入職登記表。然而，__年10月12日工傷后，被申請人拒絕了申請人繼續(xù)上班，違法地解雇了申請人。在申請人工作期間，并未簽訂任何形式的勞動合同，同時被申請人也沒有按照相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社會保險。

　　__年8月20日至__年7月12日期間，申請人的月薪為2200元，工資以現(xiàn)金形式發(fā)放，并有簽收記錄保存在雇主處。申請人的工作時間為每天早上7:30至下午6:00，中間有1.5小時的休息時間。因此，申請人每天需要加班1小時，每月共計加班8.25天。在這段期間內(nèi)，申請人沒有安排休息日，因此每月都需要進(jìn)行額外的工作。另外，在法定節(jié)假日期間，申請人也需要工作，共計加班10天。此外，__年和__年年假共計10天，也沒有休息。

　　申請人于__年7月12日在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。經(jīng)過治療，申請人在醫(yī)院住院21天，期間的醫(yī)藥費(fèi)由被申請人承擔(dān)。經(jīng)____市天河區(qū)人力資源和社會保障局于__年9月21日作出的工傷認(rèn)定決定書確認(rèn)，該事件被認(rèn)定為工傷。隨后，____市勞動能力鑒定委員會于__年10月24日出具了工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書，將申請人的傷殘等級定為十級，停工留薪期為__年7月12日至__年10月12日。在此過程中，申請人自費(fèi)申請了勞動能力鑒定，涉及鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)共計539.3元。然而，被申請人未支付停工留薪期間一個月的工資、住院伙食費(fèi)以及與十級傷殘相關(guān)的侍遇費(fèi)用。根據(jù)____市職工平均工資54495元/年的60%計算，申請人應(yīng)當(dāng)享受工傷待遇。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

____市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　__年_____月_____ 日

工傷待遇仲裁申請書2

　　法定代表人：_________________

　　電話：_________________

　　業(yè)務(wù)人員：_________________

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、申請人請求裁決被申請人依法支付因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，總計金額為人民幣壹拾肆萬零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：_________________4480元(35元__2/人__80天);

　　2、住院期間工資：_________________57810元(2710/30__80);

　　3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：_________________3840元(45__80天);

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：_________________5420元(2710元__2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：_________________32520元(2710元__12月);

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：_________________24390元(2710元__9月)

　　7、鑒定費(fèi)：_________________300元;

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：_________________65040元(271元__12月__2);

　　事實及理由：

　　申請人____在煤礦井下作業(yè)時，不慎被掉落的矸石砸傷左腳，隨后被緊急送往宣威市中醫(yī)院接受治療。經(jīng)過醫(yī)院的'初步診斷，確認(rèn)為左腳受傷，具體傷情待進(jìn)一步檢查。

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左腳第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日召開會議討論后，認(rèn)定為工傷并發(fā)出認(rèn)定書（曲人工認(rèn)字第30440號）。經(jīng)過勞動能力鑒定委員會評定，該傷殘被鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　___年___月___日

工傷待遇仲裁申請書3

　　申請人：王，男，漢族，__年5月5日生

　　身份證號：_____

　　住址：____省____市橋西區(qū)路號____室

　　被申請人：散貨運(yùn)輸有限公司

　　負(fù)責(zé)人：許_____職務(wù)：董事長

　　住所地：____市空港經(jīng)濟(jì)區(qū)遠(yuǎn)航商務(wù)中心大廈號樓

　　仲裁請求：

　　1、 責(zé)令被申請人依法確認(rèn)申請人屬大副崗位;

　　2、 責(zé)令補(bǔ)發(fā)__年1月到__年10月克扣的傷殘津貼346171.38元;

　　3、 責(zé)令支付克扣傷殘津貼應(yīng)支付的25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元;

　　事實與理由：

　　申請人于__年4月15日加入被申請人單位，雙方簽訂了一份無固定期限的勞動合同。申請人的具體工作內(nèi)容是擔(dān)任船員。隨后，被申請人單位更名為現(xiàn)在的名稱。

　　申請人__年5月22日作為大副出海工作時遭遇海盜襲擊，導(dǎo)致受傷并被評定為六級傷殘。盡管受傷，申請人并未解除勞動合同，雇主繼續(xù)按月向其支付傷殘津貼。然而，根據(jù)銀行流水顯示，在發(fā)放津貼的過程中存在克扣行為。

　　根據(jù)申請人受傷前月工資為9650港幣，按照當(dāng)年度港幣對人民幣匯率1.0623計算，折合為每月10250元人民幣。根據(jù)工傷保險條例規(guī)定，六級傷殘應(yīng)按本人工資的60%計發(fā)，應(yīng)為6150元�？紤]到某市某年的'社會平均工資分別為2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申請人傷殘津貼的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，總計應(yīng)支付傷殘津貼588813.6元。根據(jù)申請人提供的銀行流水，實際支付為242642.22元，共計扣除346171.38元。根據(jù)扣除工資的法律責(zé)任，被申請人應(yīng)全額補(bǔ)足剩余金額，并支付25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償86542.85元。

　　另外，根據(jù)公司規(guī)定，員工可以申請報銷取暖費(fèi)用。申請人目前擔(dān)任大副崗位，因此應(yīng)按照大副崗位的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取暖費(fèi)用報銷申請。

　　以上各項，總計為432714.23元。

　　請仲裁委查明事實，依法公斷!

此致

_____勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會

　　申請人：_____

　　__年_____ 月_____ 日

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