關(guān)于工傷申請(qǐng)書(shū)合集5篇
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書(shū)，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？下面是小編為大家收集的工傷申請(qǐng)書(shū)5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村X(qián)X組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號(hào)碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人XX受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的.受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇3
申 請(qǐng) 人 ：XX，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：XXXX
住 址：XXXX
電 話(huà)：XXXX
被申請(qǐng)人：XXXX
地 址：XXX
法定代表人：XXX
電話(huà)：XXXX
業(yè)務(wù)人員：XXXX
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費(fèi)：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被XX市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（XXX人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)XXXXXXXX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為XXX（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此 致
XX勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：**
二0XX年二月二十日
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：xx-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住xx-xxx-x
被申請(qǐng)人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住XXXX
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級(jí)人民法院
工傷申請(qǐng)書(shū) 篇5
賽維LDK太陽(yáng)能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結(jié)案書(shū)
LDK（工傷）結(jié)字第結(jié)字第LDK號(hào)
結(jié)案報(bào)告單位：人事行政部傷（亡）職員工基本信息：
工號(hào)姓名性別入職時(shí)間
工傷經(jīng)辦人：
崗位名稱(chēng)
身份證號(hào)
一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況：
XX年X月X日，XX在車(chē)間工作時(shí)，不慎右手無(wú)名指被裝框機(jī)夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療，醫(yī)療診斷為：XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（GBT16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動(dòng)功能障礙（傷殘）XX。該員工對(duì)以上結(jié)果表示無(wú)異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元，員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用XXX元，以及XX級(jí)傷殘補(bǔ)助金XX元，其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(hù)（XXXXXXX）中。
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