調(diào)解申請(qǐng)書(15篇)
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，很多場合都離不了申請(qǐng)書，寫作層面上，申請(qǐng)書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。那么寫申請(qǐng)書真的很難嗎？以下是小編為大家整理的調(diào)解申請(qǐng)書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________醫(yī)院
地址__________________________
聯(lián)系電話__________________________
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_______________________
職務(wù)：_________醫(yī)院院長。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。
事實(shí)和理由
__________年________月__________日下午,申請(qǐng)人之子_______________(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的'情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)人：_________________
日期：_________________
調(diào)解申請(qǐng)書2
申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
被申請(qǐng)人：_______________性別________地址________________________職務(wù)(崗位)________________
法定代表人職務(wù)________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向__________法院申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
(申請(qǐng)人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
調(diào)解申請(qǐng)書3
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
擴(kuò)展
醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行?
當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。
醫(yī)患雙方和解過程中應(yīng)注意的問題
(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術(shù)鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后的調(diào)解
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情
況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實(shí)際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項(xiàng)，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定，只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織，其他任何個(gè)人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時(shí)雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級(jí)，否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的'案件。
(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與
雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導(dǎo)致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對(duì)有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對(duì)協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。
(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當(dāng)事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效
在實(shí)踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，與事故爭議無關(guān)，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與，不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對(duì)此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與，也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈(zèng)與，如果接受贈(zèng)與的一方不能滿足贈(zèng)與方提出的條件和要求，贈(zèng)與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。
調(diào)解申請(qǐng)書4
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的.傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請(qǐng)書5
�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號(hào)：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
（二）申請(qǐng)調(diào)解的.糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾�(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
（四）申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書6
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的'“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
調(diào)解申請(qǐng)書7
XX公安局交警大隊(duì)：
當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號(hào)5XXXXX，車輛牌號(hào)XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時(shí)XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請(qǐng)人：XX
XX年XX月XX日
調(diào)解申請(qǐng)書8
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書9
在填寫下面的申請(qǐng)表前，本人保證已認(rèn)真閱讀并理解了《東莞市人民法院庭外和解制度告知書》的.內(nèi)容，并對(duì)自己的申請(qǐng)承擔(dān)責(zé)任。
我申請(qǐng)第xx種和解方式（1、法官助理庭前調(diào)解；2、特邀調(diào)解員調(diào)解；3、商會(huì)調(diào)解；4、律師和解；5、保險(xiǎn)公司和解）。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的.身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù)：
1、術(shù)后六小時(shí)內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；
2、申請(qǐng)人腸梗阻最嚴(yán)重的5號(hào)晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導(dǎo)致次日申請(qǐng)人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元�？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
調(diào)解申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：____，男，漢族，________年____月____日出生，住____省____縣____鎮(zhèn)____村____號(hào)，系死者王__之子。
被申請(qǐng)人：____市____建筑總公司。
法定代表人：____，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王__與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王__與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王__于________年____月____日在廣東省____市____路____鎮(zhèn)____高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王__其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王____承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書12
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。
三、申請(qǐng)調(diào)解的.爭議要點(diǎn)及理由：
針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：患者姓名
申請(qǐng)日期：某年某月某日
調(diào)解申請(qǐng)書13
人民調(diào)解申請(qǐng)書
申請(qǐng)人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指印）
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解
糾紛簡要情況：
當(dāng)事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會(huì)
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
當(dāng)事人
參加人
人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的'相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請(qǐng)書14
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》使用說明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
�。�3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
�。�4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的.，只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請(qǐng)日期。
三、申請(qǐng)醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
調(diào)解申請(qǐng)書15
一、寫明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請(qǐng)的請(qǐng)求
請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請(qǐng)人提要解決的問題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn)，提出請(qǐng)求主要有；請(qǐng)求要表述明確、具體。可以針對(duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的'請(qǐng)求。
�。ǘ┦聦�(shí)與理由
這部分要寫清楚提出請(qǐng)求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請(qǐng)書必須寫明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果，指出爭議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如，對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
�。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過程中核對(duì)查實(shí)。
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