工傷鑒定申請書

個人工傷認定申請書格式

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的`預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;

3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;

5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明; 7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

[工傷鑒定申請書]

【工傷鑒定申請書】相關文章：

個人工傷鑒定申請書06-15

工傷待遇申請書09-10

工傷認定申請書09-01

工傷認定申請書(15篇)09-28

工傷認定申請書15篇09-09

申報工傷定點醫(yī)院申請書09-09

工傷認定申請書優(yōu)秀6篇06-09

醫(yī)療鑒定申請書09-10

鑒定筆跡申請書09-09

傷殘鑒定申請書06-11