賠償協(xié)議書14篇
在現(xiàn)在社會，越來越多地方需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠較為有效的約束違約行為。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎下面是小編收集整理的賠償協(xié)議書，歡迎大家分享。
賠償協(xié)議書 篇1
被拆遷人（以下簡稱甲方）：
拆遷人（以下簡稱乙方）：
經(jīng)政府批準，因建設工程建設需要根據(jù)《民法通則》《合同法》和《土地管理法》的有關規(guī)定，雙方本著平等自愿的原則，就拆遷補償一事達成如下協(xié)議：
一、被拆遷人情況：
根據(jù)乙方提供的產(chǎn)權證書材料，結合相關法律、法規(guī)，經(jīng)甲、乙雙方核對，對乙方房屋、附屬物情況確認如下：（一）房屋坐落：（二）房屋產(chǎn)權屬：（三）房屋用途：（四）房屋所在的樓層數(shù)為第 層。
二、拆遷人情況：
乙方根據(jù)我國有關法律規(guī)定，委托已經(jīng)取得拆遷人資格證的拆遷公司在約定的時間開始拆遷工作，并于發(fā)出拆遷公告，乙方承諾將依法與甲方就拆遷補償事宜達成一致意見。
三、房屋補償：
甲方目前所有房屋的建筑面積為 平方米，其中包括套內建筑面積 平方米、公攤建筑面積 平方米，（以房屋產(chǎn)權證書為準）經(jīng)過雙方共同委托的具備房地產(chǎn)評估資格的評估機構的評估，此等房屋所有權的單位價格為元/平方米，故甲方擁有房屋所有權的合計價值為 元/平方米。
四、土地補償：
甲方目前房屋所占土地共有平方米，其中甲方享有專有土地使用權的.有平方米，甲方與其他人共有土地使用權的有平方米（以土地使用權證為準）；經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評估資格的評估機構的評估，此等土地使用權的單位價格為 元/平方米，故甲方擁有土地使用權的合計價值為元
五、其他補償：
考慮到甲方長期居住于此地，搬離家園將給甲方造成諸多不便，本著獎勵補償?shù)脑瓌t，乙方承諾除前述房屋補償金與土地補償金以外，還應當向甲方支付以下補償金：
1、電話號碼變更費用：
2、有線電視安裝成本：
3、交通運輸費用等。
六、補償金支付方式：根據(jù)雙方友好協(xié)商，乙方應向甲方支付補償金共計人民幣 元，乙方承諾將在 年 月 日前，一次性將全部補償金額以現(xiàn)金方式支付給甲方。
七、房屋搬遷時間：甲方在收到乙方支付的補償金后日內將房屋騰空、經(jīng)乙方驗收合格，并交由乙方拆除。
八、違約責任：本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效，任何一方不得違約，否則按全部補償金額的%支付違約金，造成對方經(jīng)濟損失的，依法賠償損失。
九、爭議解決：雙方如有爭議，將交由拆遷房屋所在地法院判決。
十、其他：本協(xié)議壹式陸份，雙方各執(zhí)叁份，乙方提交房屋行政管理機構壹份。
被拆遷人（以下簡稱甲方）：
拆遷人（以下簡稱乙方）：
賠償協(xié)議書 篇2
甲方：_________________
乙方：_________________身份證號碼：_________________
鑒于： 乙方于20__年1月19日在甲方處操作沖床機時受傷,具體為： 左手食指全切除、中指、拇指骨折,乙方此前已多次向勞動部門、無錫市公共法律援助中心等咨詢,其對自身傷情已有充分的認識,乙方清楚工傷的申報程序、勞動能力等級鑒定程序,乙方清楚知道自身情況可能構成的勞動能力等級,并對鑒定結果有預判,現(xiàn)乙方傷情穩(wěn)定,基本康復。
乙方與甲方現(xiàn)就賠償事宜協(xié)商一致,達成協(xié)議如下：
1、經(jīng)過乙方申請,雙方勞動關系自本協(xié)議簽訂之日解除。
2、乙方對自身的傷情已有一定的認識,就可能構成的勞動能力等級有一定的預判,雙方一致同意由甲方給予乙方賠償8萬元(該費用包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、停工留薪期工資等),除該筆費用外甲方無需再向乙方支付其他任何費用。
3、乙方放棄其他所有賠償、補償請求,雙方再無糾葛。
4、乙方承諾不再進行工傷認定申請,乙方同時也明確放棄按實際勞動能力等級所確定的'賠償金額與本協(xié)議賠償金額的差額,即：_________________即便實際可以賠償?shù)慕痤~高于雙方就本協(xié)議達成的賠償金額(8萬元)的,乙方放棄超出部分的賠償請求。
5、乙方如違反本協(xié)議的約定的,應向甲方支付違約金1萬元,同時甲方有權要求乙方返還已支付的上述費用。
6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力,自雙方簽訂之日起生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
賠償協(xié)議書 篇3
甲方：__________，性別__________，出生日期：__________，現(xiàn)住__________ ，身份證號碼為 __________。
乙方：__________，性別__________，出生日期：__________，現(xiàn)住__________ ，身份證號碼為 __________。
20xx 年xx月xx日下午6時許，甲方在xx市xx區(qū)xx蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，后市場城監(jiān)人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。xx蔬菜市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方于是和市場城監(jiān)追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱著甲方雙腳，并按住甲方的'頭部向地下砸了幾下致其受輕傷�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性向甲方支付1500元(包括醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、交通、通訊費、精神損失費)。
二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
賠償協(xié)議書 篇4
甲方(肇事方)：____________ 性別 ：____________年齡：____________ 住址：________________________身份證號碼：_____________________
乙方(受害方)：____________ 性別 ：____________年齡：____________ 住址：________________________身份證號碼：_____________________
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的`規(guī)定，在____________市公安局____________區(qū)交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
1、發(fā)生事故后，甲方已支付貨物賠償費____________萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。
2、經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方____________萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。
3、乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。
4、乙方應自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。
5、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。
6、如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。
7、本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。
8、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。
甲方：_____________________
乙方：_____________________
___________年___________月_________日
賠償協(xié)議書 篇5
甲方：______________________________________
乙方：______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，________________________。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____________年____________月____________日，經(jīng)乙方主動明確提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1.甲乙雙方____________年____________月____________日簽訂的`賠償協(xié)議。
2.自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣
__________________元整)，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____________元(大寫：__________________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4.乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5.甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形
式、任何理由就與勞動、傷害關于的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6.本協(xié)議一式____________份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)____________份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7.本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________
聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________
________________年__________月__________日________________年
__________月__________日
賠償協(xié)議書 篇6
甲方：____________
身份證號碼：_______________
乙方：____________
身份證號碼：____________
乙方駕駛藏____車于____年____月____日____時左右經(jīng)乃瓊鎮(zhèn)達扎寺旁與旦增強巴駕駛的摩托車發(fā)生碰撞，造成旦增強巴輕微擦傷。
此事故經(jīng)雙方當事人私下協(xié)商，達成如下協(xié)議：
1、乙方一次性賠償給甲方醫(yī)藥費____元（大寫：____）。
2、此事故一次性處理完畢，今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔，與對方或交警部門無關。
3、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，望共同遵守。
甲方簽字：____
乙方簽字：____
____年____月____日
____年____月____日
賠償協(xié)議書 篇7
甲方：
乙方： ，身份證號：
基于甲乙雙方確定的事實，本著友好協(xié)商的原則，共同協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及北京市的'有關法規(guī)、規(guī)章，就賠償事宜達成如下協(xié)議：
第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等各項費用共計人民幣 元;
第三、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第四、乙方自愿放棄就雙方糾紛所享有的訴訟權利。
第五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
賠償協(xié)議書 篇8
甲方：（肇事方）
男，____年出生，____族。
身份證號：
住址：
聯(lián)系方式：
乙方：（受害方）
女，____年出生，____族。
身份證號：
住址：
聯(lián)系方式：
____年____月____日，在造成受傷，此事發(fā)生后，乙方被送到醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：________________________。乙方在醫(yī)院住院天進行康復休養(yǎng)，在此期間共花費醫(yī)療費________元人民幣（大寫）。目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調養(yǎng)。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則平，依據(jù)《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償若干問題解釋》的`規(guī)定，在的見證下，就此次事故損害賠償一事進行調解，并請求給予一次性處理，經(jīng)過雙方協(xié)商一致的情況下，達成如下賠償協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方________元人民幣（大寫人民幣____________）。
三、甲方已替乙方支付在醫(yī)院的醫(yī)療費________元人民幣，（大寫人民幣________）。
四、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，應當立即給付乙方________元人民幣，（大寫人民幣________）。
五、甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數(shù)額。
六、乙方收到上述甲方（除支付醫(yī)院的醫(yī)療費用）款后，本案糾紛即時完結，乙方放棄
對甲方其他一切權利，也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協(xié)議完全真實、合法，因此受法律保護。
七、本協(xié)議簽訂后，根據(jù)＜中華人民共和國合同法＞的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金________元（按所付金錢數(shù)額的20％支付違約金）。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，______交警隊一份存檔備查，均是協(xié)議正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印后立即生效。
甲方：
乙方：
見證人：
協(xié)調地址：
____年____月____日
賠償協(xié)議書 篇9
甲方：
乙方：
_____年_____月_____日___與甲方因瑣事發(fā)生沖突，致甲方受到傷害，經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷，現(xiàn)趙五被刑事拘留，乙方系趙五配偶。事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通，現(xiàn)就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元，此賠償數(shù)額是
對甲方所有損失的'賠償，包括但不限于：醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、住宿費等。
二、本協(xié)議是甲方請求賠償?shù)囊淮涡�、終結性賠償協(xié)議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。
三、甲方簽訂本協(xié)議時，應同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示，并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應簽署收條給乙方。
四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即產(chǎn)生法律效力。
五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交公安機關一份。
甲方：乙方：
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
賠償協(xié)議書 篇10
協(xié)議人：姓名，性別，××年×月×日出生，漢族，住××市×××路×××號。
協(xié)議人：姓名，性別，××年×月×日出生，漢族，住××市×××路×××號
協(xié)議人雙方于20xx年xx月xx日在××區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：
一、××與××自愿離婚。
二、兒子女兒××由××撫養(yǎng)，由××每月給付撫養(yǎng)費××元，在每月××號前付清;直至付到8周歲止，8周歲之后的有關費用雙方日后重新協(xié)商。
三、夫妻有座落在××路××號的××樓房一套，價值人民幣××元，現(xiàn)協(xié)商歸××方所有，由××方一次性給付××方現(xiàn)金××元。房內的家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價××萬元，歸××方所有，××方向××方支付××萬元。
四、夫妻無共同債權及債務。(若有共同債務，根據(jù)雙方協(xié)商好的填寫在下面就行)
五、××可在每月的.××接兒子女兒到其居住地，于××送回××居住地，如臨時或春節(jié)探望，可提前××天與××協(xié)商，達成一致后可按協(xié)商的辦法進行探望。
六、因男方有家庭暴力(重婚的有配偶者與他人同居的實施家庭暴力的虐待、遺棄家庭成員的)，因此，男方一次性賠償女方×萬元人民幣。
本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
協(xié)議人：
協(xié)議人：
20xx年xx月xx日
賠償協(xié)議書 篇11
甲方：_______地址：_______
乙方：_______
身份證號碼：_______
地址：_______
現(xiàn)雙方本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、鑒于乙方在甲方處被注水旗砸倒，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫(yī)院檢查，乙方要求自己去醫(yī)院檢查，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣元（大寫：整）。
二、乙方收到上述補償款后，應向甲方簽字確認。
三、甲方履行賠償義務后，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為。甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，甲乙雙方對該協(xié)議內容已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示。
五、甲、乙雙方應認真遵守該協(xié)議。發(fā)生糾紛，協(xié)商解決。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______乙方：_______
__年__月__日__年__月__日
賠償協(xié)議書 篇12
甲方：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
乙方：單位名稱（要寫全稱）、地址，聯(lián)系電話
法定代表人（負責人）：姓名，職務。
甲乙雙方就XX一案，關于賠償問題達成如下協(xié)議：
1.……
2.……
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交XX市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力
……
甲方： （簽字并按手�。� 乙方：蓋章（法定代表人簽字）
年 月 日 年 月 日
賠償協(xié)議書 篇13
甲方：身份證號：
甲方委托代理人：身份證號：
乙方：身份證號：
乙方委托代理人：身份證號：
_____年_____月_____日7時50分，甲方駕駛京8號波羅轎車由_____嶺去，行至_____縣公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫(yī)療費。經(jīng)縣公安交通警察大隊NO.0000號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的'主持下進行調解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
2、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
3、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。
4、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
5、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：乙方委托代理人：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
簽約時間：簽約時間：
賠償協(xié)議書 篇14
(死亡)
甲方(用人單位)：_______________
乙方(工亡職工近親屬)：配偶：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
父親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
母親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
長子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業(yè)保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利，乙方應當在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的'日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應自已經(jīng)領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________ 委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
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