【必備】安全協(xié)議書
在當下社會,需要使用協(xié)議的場合越來越多,簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧,下面是小編精心整理的安全協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
安全協(xié)議書1
甲方(委托方):
乙方(承運方):
為確保xxx鐵礦礦石正常運輸,防止意外事故的發(fā)生,經(jīng)雙方商議,就礦石運輸問題達成如下協(xié)議:
一、甲方xxx礦山所產(chǎn)礦石,由乙方負責拉運,拉運起止地點為xx貨場至甲方指定貨場。
二、貨物運輸價格統(tǒng)一為15元/噸(含稅),若市場柴油價格波動,可適當調(diào)整。此運輸價格包含乙方的安全風險。
三、雙方的責任及義務:甲方負責運輸?shù)缆返娜粘>S護,確保運輸正常,并根據(jù)xxx貨場礦石儲存量,及時通知乙方拉運。乙方應確保運輸車輛的使用正常,根據(jù)甲方通知隨時拉運貨物,
四、安全責任:因礦山道路陡峭狹窄,為保證乙方人身、道路及車輛運輸安全,在拉運礦石過程中,乙方應控制每車拉運礦石數(shù)量在國家限載范圍之內(nèi),不得超載拉運。乙方要保證運輸車輛的使用安全,并委托有駕駛資質(zhì)的人員駕駛汽車。配備必要的安全設施。安全自保、責任自負。若出現(xiàn)安全意外,甲方不承擔一切責任;
五、保證條款:甲方保證每月10日左右對乙方上月xxx運輸費進行結算。乙方必需保證甲方的貨物及時運輸,若出現(xiàn)因乙方運輸不力,造成甲方xxx貨場貨物積壓,視為違約(天氣、自然災害等人力不可抗拒的因素除外)。
六、違約責任:若有一方違反保證條款內(nèi)容,視為違約。若甲方違約,未及時結算運費,應賠償乙方當月運輸費總金額10%的違約金;若乙方違約,造成甲方工程隊無法正常生產(chǎn),導致xxx貨場礦石積壓,乙方應賠償甲方的.實際損失、或者根據(jù)貨場礦石積壓量在乙方下次運輸時按10元/噸的標準支付該批積壓貨物的運輸費。
七、此安全運輸協(xié)議書自20xx年1月1日起開始執(zhí)行。
甲方: 乙方:
代理人: 簽字:
安全協(xié)議書2
甲方:湖北電建二公司岳陽脫硝項目部
乙方:
甲方租用乙方 進行施工作業(yè),為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任,確保施工安全,在簽定吊車租賃合同的同時簽定吊車使用安全協(xié)議,雙方都必須嚴格遵守。
1. 甲方必須按規(guī)程作業(yè),特殊作業(yè)必須持證上崗,負擔因甲方違章造成的責任事故損失。
2.甲方有權利、有義務對乙方進行安全教育和安全督察,有權對乙方違規(guī)、違章行為勸誡和經(jīng)濟處罰。
3. 甲方擔負吊鉤以下,行走部分以外的責任(不可抗拒的自然災害除外)。
4.因甲方違章指揮造成的安全事故,由甲方承擔全部責任。
5.乙方吊車司機、操作人員必須服從甲方人員的指揮和調(diào)度,提供快捷、優(yōu)質(zhì)的.服務。
6.乙方吊車司機,操作人員應參加甲方組織的安全培訓、會議、學習交底等活動。
7.若甲方所租賃乙方機械設備因機械故障造成的安全事故應由乙方承擔全部責任。
8.乙方對吊鉤以上及行走部分以內(nèi)的安全事故承擔全部責任。
9. 駕駛員違章操作而造成的安全事故由乙方承擔全部責任。
10. 乙方對吊車機械故障造成的安全事故承擔全部責任。
11. 乙方對吊車司機違章操作而造成的安全事故承擔全部責任。
12. 甲方所租賃乙方機械設備必須由乙方配備駕駛員,駕駛員必須具備相應等級的駕駛證、操作證。
13. 乙方司機必須嚴格按照操作規(guī)程對吊車進行必要的保養(yǎng)工作,做好保養(yǎng)記錄、檢查記錄、交接班記錄并接受甲方安全管理人員的檢查。
14. 遇有大風(風速>10m/s)、大雨、大霧、影響安全作業(yè),必須停止吊裝作業(yè),吊車司機應積極配合甲方做好防風、防雷措施。
15. 嚴禁吊車司機酒后上崗,工作時間之外酗酒鬧事、打架斗毆等出現(xiàn)的傷亡事故,后果自負,并接受甲方處罰。
16. 乙方作業(yè)人員必須遵守湖北省電力建設第二工程公司岳陽脫硝項目工地現(xiàn)場其他管理規(guī)定以及業(yè)主和監(jiān)理方的有關管理制度,因乙方作業(yè)人員違反制度造成的罰款由乙方自行承擔。
本協(xié)議一式三份,經(jīng)甲乙雙方簽定之日起生效
甲方:湖北省電力建設二公司
乙方:岳陽脫硝項目部
甲方代表:
乙方代表:
20xx年 月 日
20xx年 月 日
安全協(xié)議書3
甲方:______________________
乙方:______________________
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,就乙方為甲方組織戶外拓展訓練的有關事項達成如下一致意見;
一、服務內(nèi)容
1、時間:20__年__月__日—20__年__月__日,共計__日。
2、地點:______________________
3、內(nèi)容和程序:______________________
二、費用與支付
1、費用
拓展訓練:參加人數(shù)共計人,每人金額元,總金額人民幣¥元,(大寫)。
2、支付方式
甲方在合同簽署時預付訂金80%,結余部分在培訓結束后三日內(nèi)付清全款。當參訓人數(shù)不足人時,按照人所產(chǎn)生的戶外拓展訓練費用收取;當參訓人數(shù)多于人時,按照實際參訓人數(shù)收取戶外拓展訓練費。如有爭議按本協(xié)議書第四條規(guī)定執(zhí)行。
【收款單位名稱(公戶):______________________,開戶銀行:______________________,賬號:______________________】
【收款人名稱(個人):______________________,開戶銀行:______________________,賬號:______________________】
三、雙方權責
1、由于活動的特殊性,為了活動效果及人員的安全,活動期間,乙方應對活動設備及活動內(nèi)容的安全性提供充分的保障,甲方人員對乙方安排的具有不安全因素的`活動有權拒絕參加并要求乙方整改,如同意參加的項目,甲方所有人員應按照乙方要求進行。
2、乙方應按照活動方案設定的項目組織活動,并安排教練對活動全程進行跟蹤指導,保證活動開展有序,達到每個項目預期的目的。
3、甲方應妥善使用和保管乙方提供的各種活動器材,乙方要保證提供的器材符合安全標準和質(zhì)量要求。
4、乙方組織及安排甲方按計劃進行活動,并盡量按甲方的現(xiàn)場要求,及時做出調(diào)整以使甲方滿意;但乙方亦保留因不可抗力而對活動做出調(diào)整的權力。
5、參訓學員都應對自己的安全負責,并在活動過程中相互協(xié)作,服從帶隊及培訓師的安排,促使活動順利進行,如因隱瞞自身健康狀況而造成的損失由自己負責。
6、活動過程中,學員不得單獨行動,不得酗酒,如違反造成不良后果時,自負其責。
7、所有參訓人員的餐飲、培訓活動中的人身安全由乙方全部負責,參加訓練學員須及時提供真實姓名和身份證號碼,乙方為學員辦理短期旅游意外傷害保險(意外險10萬,意外醫(yī)療1萬),活動中如發(fā)生致傷(包括滑、摔、曬、凍及其他自然及人為因素導致的受傷)、毒蟲(蛇)咬、落石、車禍等,可向投保的保險公司進行索賠或向造成損害的直接當事人索賠;如因報名者個人不遵守活動規(guī)定或帶隊要求,或活動場地的安全規(guī)定,自行其是而造成事故(包括環(huán)保事故),除自負其責之外,還應對因此給他人所造成的損失負責。
8、任何情況下事故發(fā)生時,甲方和乙方以及參訓學員都應盡最大努力減少事故造成的損失。
9、在合同簽署后,甲方欲修改活動日期,必須在活動實施前15個工作日書面通知乙方,然后根據(jù)雙方協(xié)商確定修改日期,確認后作為本合同的附件。
10、雙方協(xié)議簽訂后,甲乙任何一方無故終止協(xié)議需向?qū)Ψ街Ц逗贤瑑r款20%的違約金。
11、甲乙雙方均有義務對本合同所規(guī)定的條款和價格保密,不得向任何第三方透露。
四、爭議的解決與合同形式
1、本合同執(zhí)行過程中,有任何爭議之處,雙方將協(xié)商解決,如有不可協(xié)調(diào)之處,任一方可向各自當?shù)胤ㄔ浩鹪V;
2、本合同壹式貳份,雙方各執(zhí)壹份,經(jīng)雙方代表簽字生效,附件同正文具備同等法律效力。
甲方:______________________
乙方:______________________
地址:______________________
電話:______________________
代表人:______________________
20__年__月__日
安全協(xié)議書4
甲方:
乙方:
為保證員工人身安全以及發(fā)電廠運營的順利進行,爭創(chuàng)文明安全企業(yè),提高員工的安全意識,強化“安全第一,預防為主”的安全思想,結合本公司實際情況,經(jīng)雙方協(xié)商簽定本協(xié)議書。
第一條:甲方的責任和權利
1、甲方有權要求乙方必須嚴格遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標準、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,熟練掌握事故防范措施和事故應急處理預案。
2、甲方對應對乙方執(zhí)行規(guī)章制度及履行安全職責情況,有權進行檢查、監(jiān)督、考核。凡不遵守安全規(guī)定,違反安全操作規(guī)程的施工人員,及時進行糾正、處罰,直至停止其工作。
3、甲方對新員工進行廠部、專業(yè)、值(班組)三級安全教育和安全技術培訓,使其懂得安全知識,熟悉安全操作規(guī)程及現(xiàn)場實際安全狀態(tài)。經(jīng)安全生產(chǎn)技術考核合格后,方可進行施工作業(yè)。對經(jīng)培訓考核不合格、安全技能不具備所在崗位要求不適應所在崗位要求的乙方,有權停止工作或調(diào)換其工作崗位。
4、甲方監(jiān)督檢查乙方的安全作業(yè)情況,按甲方安全檢查考核細則規(guī)定進行違規(guī)考核。
5、接受公司員工提出的合理化建議和意見。
第二條:乙方的責任和權利
1、乙方必須遵守國家法律、法規(guī)及各項勞動紀律和《電業(yè)工作安全規(guī)程》,服從管理,自覺執(zhí)行安全生產(chǎn)崗位責任制,嚴格按照安全生產(chǎn)規(guī)范操作;不違章指揮,不違章操作,不違章使用電氣設備。離開辦公室宿舍工作場所時要斷開所有用電設備電源,防止火災發(fā)生。
2、必須接受甲方的安全教育和安全技術培訓,熟悉安全生產(chǎn)施工操作規(guī)程,掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識和生產(chǎn)技能,增強事故預防和應急處理的'能力,上崗時必須對所屬作業(yè)環(huán)境的危險源及安全注意事項進行辨識了解,未掌握所在崗位應具備的安全基本常識,不得上崗。
3、上崗必須按規(guī)定正確佩戴安全帽,高空作業(yè)必須扎好安全帶,按規(guī)定衣服做好三緊,接觸化學藥劑時要穿戴好安全防護用具并做好安全預案。避免高空墜物的危險,在高溫高壓設備工作時,要遵守相應的規(guī)定并防止燙傷,如:排污、對照水位計等。了解煤氣的特性做好防止煤氣中毒的預防工作。
4、在現(xiàn)場施工過程中注意同事的安全保護用具是否佩戴齊全,做好相互保護工作,對同事的違章行為及時提醒和糾正。
5、特殊工種作業(yè)人員,憑有效的上崗證上崗工作。
6、作業(yè)時,需對本工種的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設備等進行認真檢查,發(fā)現(xiàn)不安全隱患停止施工,及時匯報。達不到安全生產(chǎn)要求時,不得擅自盲目施工。當發(fā)生事故時,及時采取有效措施,避免事故進一步擴大,并及時報告,保護事故現(xiàn)場及有關記錄等資料。
7、嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度,自覺接受甲方的安全監(jiān)督、管理和指導,做好安全、文明上崗作業(yè)。
8、不得在生產(chǎn)現(xiàn)場隨意操作及觸摸、啟動機械、電器,控制閥等設備,F(xiàn)場工作時在安全上要互相提醒,做到“四不傷害”。
9、嚴禁酒后上班作業(yè),嚴禁非專業(yè)人員亂拉亂接電源,嚴禁私自動用非自己保管、使用的施工設備。工作時不得嬉戲打鬧,遵守施工現(xiàn)場安全紀律。
10、遵守交通法規(guī),杜絕上下班交通安全事故。下班行走時多人不拉橫排以避讓車輛,夜間避免一個人外出,不許在外面酗酒,遵守單位住宿制度。
乙方在作業(yè)過程中發(fā)生的安全事故,如果是因為自身違章操作或安全措施不力造成的責任事故,責任由乙方承擔。
第三條:違約責任及處理
1、安全生產(chǎn)中發(fā)生的事故,應經(jīng)事故調(diào)查確認責任。事故調(diào)查應按照國家、和本單位有關規(guī)定進行,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
3、乙方違約造成的責任事故,乙方承擔相應的責任(包括:行政處罰、賠償經(jīng)濟損失、解除勞動合同等)。
第四條:協(xié)議份數(shù)
本協(xié)議一式二份,具有等同的法律效力,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字):乙方(簽字):
簽訂日期:年月日
簽訂日期:年月日
安全協(xié)議書5
甲方:xxx學校
乙方:xxx家長
xxxx學生
xxx班級
乙方教育對象來我校就讀,接受我校教育管理,為了雙方共同利益,確保教育對象身心健康發(fā)展,創(chuàng)造平安校園,甲乙方達成以下協(xié)議:
第一條甲方的義務及權利
1.按國家教育方針開課,正確教育學生,履行《民辦教育促進法》和《教師法》中相關義務和權利,為教育對象營造良好的教育環(huán)境。
2.加強校園環(huán)境建設,確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展。
3.為走讀生提供安全保障機制,在正常教學期間,嚴禁走讀生私自離開學校。
第二條乙方的義務及權利
1、家長督促孩子按時到校,并要求家長接送學生,確保孩子來校途中的安全。
2、不得托付任何人接送孩子,若有特殊情況,需與學校主管部門取得聯(lián)系,學生在校外安全一切由乙方負責。
3、乙方學生如果犯有以下錯誤之一者,學校將其勸退,不退學費,并不得找任何借口糾纏學校:
經(jīng)常遲到、曠課、早退達20次,嚴重不服從學校管理的;
上學途中,經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳,在外抽煙喝酒達3次;
在校外,以黃岡學生的名義,違反社會治安管理條例,做有損學校聲譽的;
轉(zhuǎn)讓走讀生出門證的',致使他人在校外違紀違規(guī),乙方需負全責;
與校外人員交往,私自帶社會閑雜人員進校,惹是生非的;
幫校內(nèi)學生帶煙酒等違禁物品,一經(jīng)查實的。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力,從簽字之日起生效,至乙方學生離開甲方學校。
甲方簽章:xxx
乙方家長簽字:xxx
乙方學生簽字:xxx
20xx年xx月xx日
安全協(xié)議書6
建設方(甲方):施工方(乙方):
鑒于施工方已經(jīng)嚴格遵守中國安全生產(chǎn)和勞動保護的相關法律法規(guī),取得相關的合法經(jīng)營執(zhí)照,而且一致同意簽訂本工程安全協(xié)議,并完全遵守甲方提供施工方EHS管理程序之所有規(guī)定,故該協(xié)議作為主合同的附件,并與主合同具有同等的法律效力。 1.管理目標
遵守XX公司生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)化基地項目甲方提供施工方的EHS安全管理程序所有規(guī)定,實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理目標:無重傷、無死亡、無坍塌、無中毒、無火災、無重大機械事故等. 2.甲方權利和義務2.1權利
2.1.1有權監(jiān)督施工方執(zhí)行建設方安全管理程序的情況,并要求施工方接受甲方人員的管理,還有權檢查施工方各項安全管理工作,制止違章作業(yè),遇有危險緊急情況可令其停止作業(yè)施工。
2.1.2檢查施工方作業(yè)人員持證情況,有權制止無證操作、違章操作。 2.1.3根據(jù)有關規(guī)定,對違章違紀人員進行經(jīng)濟處罰。
2.1.4工程結算前應確認雙方無遺留勞動安全糾紛,方可進行財務結算。 2.2義務
2.2.1配備安全巡檢人員,協(xié)助施工方監(jiān)督檢查作業(yè)和施工現(xiàn)場安全技術措施的落實。
2.2.2介紹施工作業(yè)環(huán)境,提供必要的安全作業(yè)條件,按照規(guī)定的程序及時辦理施工有關安全手續(xù)。 2.2.3定期召開安全工作會議。 3.施工方義務
3.1施工方應嚴格遵守國家有關勞動保護法規(guī)及建設方各項安全管理制度,并提供其所有入場工作人員的健康證明材料,還必須按照相關法律為其所有進場工作人員投保及交納保險,同時交納第三責任險。所有投保材料應將復印件統(tǒng)一交甲方。
3.2根據(jù)工程項目制定安全施工方案,并征得甲方安全管理部門同意。同時對進入施工現(xiàn)場的所有施工單位工作人員要做好安全教育,安全技術交底,同時填書面記錄;特殊作業(yè)人員必須持證上崗。
3.3嚴格履行建設方特種作業(yè)工作審批制度,根據(jù)各個施工階段,將對斷路、動土、動火、動氣、動水、臨時用電和進入容器內(nèi)作業(yè)必須報批,并指派專人負責現(xiàn)場監(jiān)護。
3.4對特殊的工程或采用特種作業(yè)方法的工程要制定應急救援預案,采取嚴格防范措施,配備搶險救援的有關器材。
3.5施工單位現(xiàn)場作業(yè)人員應配戴符合安全要求的防護用品。
3.6施工單位進入施工現(xiàn)場車輛、機具設備要符合安全要求,附件齊全可靠。 3.7要堅持文明施工,要求各施工單位,危險作業(yè)區(qū)域應設警示標志,并配備專職安全檢查人員負責現(xiàn)場施工作業(yè)。
3.8遇有風力在六級以上、大霧天、雷暴雨、冰雪天等惡劣氣候影響施工安全時,限止露天作業(yè)。
3.9施工作業(yè)中發(fā)生人身傷亡,要按國家規(guī)定程序報告有關部門的同時,及時報告甲方EHS管理人員,并要求施工單位負責保護好現(xiàn)場。
3.10施工方對施工工地的安全負有全面的責任,任何第三人在施工場地發(fā)生傷亡事故的,除依法由第三人承擔責任的外,均由施工方承擔相應的責任。
4.安全措施
4.1施工環(huán)境
按照施工總平面布置的要求,嚴格管理各項施工設施。在基礎施工階段,
將所有基坑周邊圍蔽,設立防護欄(硬防護),并在道路旁邊的基坑裝設安全警示燈,邊坡豎立“嚴禁攀爬、防止觸電”的警示牌。禁止電焊機進入底板范圍,確保電源電纜與鋼筋脫離接觸。
4.2設備安全
設備機具的安全性和維修管理上嚴格設備進場的.性能檢查,嚴抓安裝就位后的安全調(diào)試,并建立設備卡及時記錄使用過程的故障、維修、保養(yǎng)情況,以保障施工設備的正常運轉(zhuǎn)。對于特殊設備如塔吊、樁機等必須取得勞動監(jiān)督部門的檢驗合格證方準使用;對井式提升籠強制要求使用12種安全裝置,經(jīng)檢驗合格并配備勞動監(jiān)督部門認可的安全員方可投入使用。
4.3消防管理
按照有關消防管理條例配備消防器材和設施,設置了消防水管,合理設置消防設施,如滅火器、消防箱、消防水池、消防沙堆等。整個消防系統(tǒng)配置完善、消防信道暢通,特別是倉庫、腳手架、模板堆場和易燃易爆物品臨時存放點等重點監(jiān)控部位,消防措施應得力有效。
4.4安全用電
始終嚴格執(zhí)行建設部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》的要求,臨時用電針對不同施工階段和不同專業(yè)特點,均編制有專項設計方案,堅持做到三級配電,兩級保護,電箱實行“一機、一閘、一保護”制,照明、動力分別設置,采用TN-S接零保護系統(tǒng)。在施工現(xiàn)場及臨設范圍設置防雷系統(tǒng),保證雷雨季節(jié)施工作業(yè)及居住環(huán)境的防雷安全。鋼屋蓋吊裝作業(yè)時,重點監(jiān)督吊裝施工臨時用電方案的實施,合理架設用電線路。裝修期間重點對電箱少裝漏電保護器進行整頓,嚴厲查處使用“拖板”和亂接亂拉行為。 4.5保護環(huán)境
施工方要嚴格遵守國家和地方各類環(huán)境保護的法律法規(guī)以及行政條例,并嚴格遵守建設方的各種環(huán)境保護政策,不得蓄意、故意或者任意破壞環(huán)境。如污水排放,噪聲控制,灰塵控制,植被保護等等,施工方都必須嚴格遵守相關的規(guī)章制度。
4.6衛(wèi)生
施工方必須遵守國家及地方各類關于職工衛(wèi)生條件保障的法律法規(guī),并遵守建設方的各類關于衛(wèi)生方面的規(guī)章制度,為現(xiàn)場相關人員提供符合標準的飲用水,沖洗設施等等。
4.7施工方必須嚴格遵守國家及地方的各類建筑工程安全管理的法律法規(guī)或者規(guī)章制度,并嚴格遵守發(fā)包方的現(xiàn)場安全管理程序及各類安全保障措施。
4.8施工方必須接受建設方的安全培訓,施工方必須對自己的職工及施工人員進行專門的安全培訓方能進場工作。施工方所有的施工人員必須具備合適的安全知識,并持有效的上崗證上崗。
4.9施工方必須為其職工免費提供合適的個人防護用品,并為職工提供舒適安全的工作環(huán)境。
5.事故處理
發(fā)生傷亡事故,無論何種情況,雙方都要及時向各自的上級主管和勞動部門報告。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故報告處理辦法》和國家勞動部有關傷亡事故統(tǒng)計辦法調(diào)查處理,統(tǒng)計報告。 6.協(xié)議文本
本協(xié)議于雙方簽字蓋章后生效。本協(xié)議一式四份,雙方簽訂后各持二份。
建設方(簽章)施工方(簽章)
建設方代表:施工方代表:
日期:日期:
安全協(xié)議書7
購買方(以下簡稱甲方):____________
供貨方(以下簡稱乙方):____________
為保證食品安全,規(guī)范食品經(jīng)營行為,增強供需雙方的食品安全責任意識,提高供需雙方的誠信意識。甲方與乙方經(jīng)友好協(xié)商,簽署如下協(xié)議:
一、合作關系:
1、乙方所供食品,必須符合食品標準,如出現(xiàn)食品衛(wèi)生質(zhì)量問題,甲方無條件退貨或換貨。
2、乙方必須持有食品衛(wèi)生許可證和工商營業(yè)執(zhí)照,且經(jīng)營狀況良好。
3、乙方在供貨時應提供食品檢驗合格證或者化驗單。乙方在供貨時不得提供以下食品:
(1)無品名、產(chǎn)地、廠名、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期及中文標識及原料說明的定型包裝食品。
(2)超過保質(zhì)期限或不符合食品標簽規(guī)定的定型包裝食品。
(3)腐敗變質(zhì)、油脂酸敗、霉變、生蟲、污穢不潔、混有異物或者
其他感官性狀異常,含有毒、有害物質(zhì)污染,可能對人體健康有害的`食品。
(4)病死或者死因不明的水產(chǎn)品、畜、禽及其制品、劣質(zhì)食用油、
不合格調(diào)味品、工業(yè)用鹽、非碘鹽或非食品原料和濫用食品添加劑、農(nóng)藥殘留超標的蔬菜等。
(5)以上其他不符合食品衛(wèi)生標準和要求的食品。
5、乙方必須根據(jù)甲方提出的品種、規(guī)格、品牌、數(shù)量送貨,并在甲方規(guī)定的時間內(nèi)及時送到。
6、乙方提供貨物的價格必須按當?shù)匚飪r局規(guī)定價格執(zhí)行。
7、乙方建立食品索證制度,向供貨者索取食品的檢驗合格證或者化驗單,并進行驗收。做好索證登記工作,加強食品庫房管理。
8、甲、乙雙方均自覺遵守國家有關法律、法規(guī)。
二、違約責任:
乙方違反以上協(xié)議,(1)甲方有權中止乙方的供貨商資格。(2)因所供應食品的質(zhì)量問題引起食物中毒等食源性疾病的發(fā)生或其他事故由供貨方負全部責任,并承擔由此而引起的全部經(jīng)濟損失。
三、備注:
1、本協(xié)議書用于供貨單位米、面、食用油、冷凍品、豆制品、調(diào)味品等食品。
2、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份備查,如有未盡事宜,協(xié)商解決。
3、
本協(xié)議有效期自______年_____月_____日至______年_____月_____日,經(jīng)雙方簽字、蓋章生效。
乙方:____________
甲方:____________
供貨單位(蓋章) ____________
購買方(蓋章) ____________
授權代表簽名:____________
負責人簽名:____________
______年_____月_____日
______年_____月_____日
安全協(xié)議書8
甲方:_________公司
乙方:_________身份證號:_________
為了堅持“安全第一,預防為主”的方針,遵守國家法律法規(guī)和道路交通安全法,確保國家和人民生命財產(chǎn)安全,經(jīng)加甲乙雙方共同協(xié)商,特明確雙方在車輛營運過程中的安全任務和義務,其具體的安全協(xié)議如下:
一、安全職責目標
嚴格遵守道路交通安全法,確保在車輛運營過程中不發(fā)生翻車、死亡、重傷、火災、、機械事故,保證安全。
二、甲方的權利和職責
1、嚴格貫徹執(zhí)行國家和各級政府安全管理部門的有關方針、政策和法規(guī),不斷補充和完善安全管理制度,認真做好各項安全管理工作;
2、甲方認真組織乙方進行的.安全宣傳和駕駛技術的培訓,按時組織安全學習,對違反交通安全的行為進行嚴肅處理;
3、認真開展安全事故檢查和安全隱患整改工作,抓好車輛例行保養(yǎng)和定期月檢、年審及上路安全檢查工作,發(fā)現(xiàn)有危及行車安全隱患或者乙方及駕駛員拒絕理解安全檢查的,甲方有權扣留車輛;
4、做好車輛的統(tǒng)一投保,事故處理和索賠工作,對未按規(guī)定參加保險的車輛,甲方有權將車輛收回;
5、乙方車輛發(fā)生重、特大交通事故,甲方應及時派人趕赴現(xiàn)場用心配合安全、交警等有關部門對事故進行處理。由此產(chǎn)生的一切費用由乙方承擔;
三、乙方的權利和義務
1、自覺遵守國家有關的法律法規(guī)和企業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度,服從交通管理部門和甲方的安全管理,自覺理解安全檢查,扎實做好安全行車工作;
2、自覺理解安全部門對車輛技術狀況的檢查,按時進行二級維護,對存在的安全事故隱患應自覺及時進行消除,保證車輛狀態(tài)良好,不開帶“病”車,確保行車安全;
3、乙方有權拒絕甲方管理人違章指揮,抵制和檢查有關人員的不正當行為,確保安全生產(chǎn)和維護自身的合法權益;
四、其他約定
乙方和乙方駕駛員有下列行為之一的,甲方有權給予500—1000元罰款,并收回車輛按固定處理:
1、乙方或者乙方所聘駕駛員無合法駕駛證或者持無效駕駛證駕駛車輛的;
2、用貨車載人或未辦理危險品運輸手續(xù)而私自運載危險品的;
3、未按規(guī)定參加甲方統(tǒng)一保險或者未按國家規(guī)定參加季檢和年審的;
4、將車帶給給犯罪分子當作交通工具的;
5、有其它嚴重違法行為的;
五、安全承諾
為了督促廣大的駕駛員安全行車,根據(jù)交通管理部門和運輸管理本門的相關規(guī)定,
雙方約定:一年的保險期內(nèi),該車發(fā)生第一次交通事故,事故賠款扣除5%作為罰款,以后按每次5%遞增,第二次事故扣罰10%,第三次事故扣罰15%,以此類推。
此協(xié)議作為甲、乙雙方掛靠合同的附件,與合同一樣具有同等法律效力,此協(xié)議壹式兩份,雙方各持壹份。
甲方:_________乙方(簽字、蓋。:_________
電話:_________
簽約時間:_________年_________月_________日
安全協(xié)議書9
為了使您的孩子xxx在學校健康快樂的學習,學校堅持安全第一,預防為主的方針,切實做好學生的'安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在,保證學生的安全,要求學生家長配合學校做好學生的安全工作,為此,學校與家長簽訂學生安全協(xié)議書,具體協(xié)議如下:
1、通校學生上學、住宿學生回校,必須有家長送到學校,把學生交給教師。如學生沒有家長護送到校,途中遇有不安全因素,學校不承擔責任。
2、學生在校期間,必須遵守學校安全規(guī)章制度,按教師的指導開展活動。如不聽從教師的安排,造成不安全后果,責任自負。
3、學生在校期間,不允許擅自外出購買各種用品,如需要,必須由教師統(tǒng)一采購。如學生擅自外出,沒經(jīng)老師允許造成不安全因素,學校不承擔責任。
4、學生在校期間,學校公共設施達到安全標準。如有學生主觀故意破壞,造成不安全因素,學校不承擔責任。
5、學生在校期間(24小時),不向教師請假,擅自走出學校走失,造成不安全因素,學校不承擔責任。
6、通校生放學、住宿生回家,必須有家長來接,經(jīng)教師同意方可接走,回家途中遇有不安全因素,學校不承擔責任。
7、節(jié)假日、雙休日,家長要看護好學生,不讓自己孩子和社會上不良青年接觸,以防學壞。如有不安全因素,與學校無關。學生出現(xiàn)事故,如有保險,請家長及時通知學校給予辦理。
8、以上協(xié)議,望學生家長認真閱讀,配合學校做好學生的安全思想工作工作,確保學生的安全。
協(xié)議人:
安全協(xié)議書10
甲方:
乙方:
根據(jù)《中華人民共和國郵政法》、《快遞市場管理辦法》、《郵政行業(yè)安全監(jiān)督管理辦法》等法律法規(guī)要求,甲方自愿遵守乙方有關安全寄遞郵件的各項規(guī)定,保證交寄的國內(nèi)國際快件不違反下列乙方禁限寄物品的規(guī)定、交寄化工類產(chǎn)品的規(guī)定以及安全交寄郵件補充說明,且保證內(nèi)件物品“無毒、無腐蝕、無輻射、不易燃易爆”,并保證交寄的快件與快件詳情單所填寫的物品名稱一致。如因違反乙方禁限寄規(guī)定或因封裝不妥而造成危害人身安全,污染、損毀其它快件、設備等嚴重后果的.,甲方承擔一切責任,賠償相應的經(jīng)濟損失并承擔法律責任。
一、禁寄類物品規(guī)定
1、國家法律法規(guī)禁止流通或者寄遞的物品;
2、各種反動報刊、書籍、宣傳品或者淫穢物品;
3、各類爆炸性、易燃性、腐蝕性、放射性、毒性等危險品;
4、妨害公共衛(wèi)生的物品;
5、容易腐爛的物品;
6、各種活的動物;
7、各種貨幣;
8、包裝不妥,可能危害人身安全、污染或者損毀其它郵件、設備的物品;
9、各類軍事用品的仿制品以及利用軍事用品空殼制作的物品;
10、各寄達國(地區(qū))禁止寄遞進口的物品等;
11、其他禁止寄遞和不適合郵寄條件的物品。
二、交寄化工類產(chǎn)品的規(guī)定
1、液體類化工產(chǎn)品一律不得交寄;
2、非液體類化工產(chǎn)品一律到亳州申通網(wǎng)點由乙方人員驗視內(nèi)件后封裝交寄;
3、如化工產(chǎn)品無法判定其性質(zhì)的,由甲方提供省級以上化工研究所出具的安全證明和單位安全保證書后方可交寄。
三、安全交寄郵件補充說明
1、服從、配合乙方按規(guī)定對交寄郵件的內(nèi)件進行驗視;
2、本協(xié)議書作為雙方服務合同的附加協(xié)議,由寄件單位蓋章后在合同有效期內(nèi)生效;
3、非服務合同單位,也可單獨簽章使用,并在規(guī)定期限內(nèi)使用。
甲方(蓋章)
乙方(蓋章)
日期
日期
有效期:____年___月__日至____年___月__日
安全協(xié)議書11
甲方: 乙方:
乙方派遣等人(身份信息附后)在甲方從事作業(yè)(工作),為明確甲乙雙方的權利和義務,保障乙方所派遣相關工作人員在甲方工作場地的安全,依據(jù)國家安全生產(chǎn)相關法律、法規(guī)的規(guī)定,結合本次承包作業(yè)的實際情況,經(jīng)雙方協(xié)商一致,達成如下協(xié)議,甲乙雙方應共同遵守。
一、甲方的權利、義務和責任:
1、甲方有權對乙方進行安全生產(chǎn)教育。
2、甲方有權隨時進行監(jiān)督、檢查,并有權責令乙方清除不安全隱患的權利。3、甲方有對乙方在工作作業(yè)過程中,有違反國家安全生產(chǎn)、消防、治安管理政策、法規(guī),違反甲方安全管理規(guī)章,不服從甲方管理等行為進行處罰直至單方解除合同的權利。
4、在進場工作作業(yè)前,甲方應履行向乙方進行安全和技術交底的義務。
5、甲方安全責任人員應檢查乙方自帶或外租各類機械設備設施、小型電動工具、臨時用電設施以及個人防護用品(如安全帽、安全帶)等,并進行驗收。
二、乙方的權利、義務和責任:
1、乙方在工作作業(yè)過程中,甲方工作人員有違章指揮、強令冒險作業(yè)的行為,乙方有權制止違章行為,并提出批評、拒絕執(zhí)行以及檢舉、控告的權利;乙方明知甲方人員違章指揮而不制止并造成損失,乙方承擔責任。
2、因甲方過錯,造成乙方人員或財產(chǎn)的損害,乙方有權向甲方提出索賠。乙方負責人必須履行對其招收的'全體務工人員進行入場前的安全生產(chǎn)教育的義務。
4、乙方作業(yè)人員在甲方生產(chǎn)場地工作作業(yè)過程中,必須自覺遵守國家法律法規(guī)規(guī)定及相關標準,遵守甲方安全管理規(guī)章制度、措施、規(guī)定。嚴格遵守安全操作規(guī)程。對違反本條款所造成的損失和后果,由乙方承擔。情節(jié)嚴重的甲方有權終止合同。
5、乙方作業(yè)人員在甲方工作期間,自帶或外租的設備、設施,必須符合規(guī)范要求,經(jīng)甲方安全管理人員驗收合格后方可進場。凡未經(jīng)驗收批準,擅自投入使用,由此造成的損失,由乙方承擔。
6、乙方特種設備和特殊工種作業(yè)人員必須依法持證上崗,并將相關證件復印后報甲方安全與動力設備部備案。
7、乙方在作業(yè)過程中如需臨時動火、臨時接電源線、臨時使用特種設備、臨時動用
氧氣、乙炔等化學危險品或進入有限空間作業(yè)、登高作業(yè)等危險作業(yè)應事先向甲方提出申請,在甲方允許并做好相關應急防護措施的情況下方可。
8、乙方作業(yè)人員在甲方生產(chǎn)場地工作作業(yè)期內(nèi),要文明作業(yè)(施工),愛護甲方的各種設施、設備和消防器材,未經(jīng)允許禁止動用甲方生產(chǎn)場地的一切機械電器設備、設施和消防器材。嚴禁偷盜、挪用、破壞生產(chǎn)現(xiàn)場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡乙方作業(yè)人員違反本條款,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將視情予以100—500元的經(jīng)濟處罰,情節(jié)嚴重的交送公司屬地公安派出所處理。
9、乙方作業(yè)人員必須遵守勞動紀律,在工作中按規(guī)定正確佩帶和使用個人防護用品,嚴禁袒胸露背,穿背心短褲、拖鞋、女性作業(yè)人員著裙裝、高跟鞋、長發(fā)外露在安全(工作)帽等上崗作業(yè),嚴禁在宿舍內(nèi)私拉電線和使用電爐子等大功率電器器具;禁止在工作現(xiàn)場吸煙。凡乙方人員違反本條款規(guī)定,甲方有權按照公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度予以處罰,對屢教不改的將予以清除出公司。
10、乙方作業(yè)人員在工作作業(yè)過程中,發(fā)生機電、消防等安全事故,要立即搶救傷者,采取措施減少財產(chǎn)損失,保護現(xiàn)場,積極主動的配合甲方對事故的調(diào)查和處理。
11、乙方作業(yè)人員每日工作結束后,應及時做好工作現(xiàn)場整理清掃工作,設備設施、工具、工料、工件(物品)等有序放臵,關閉電源、氣源和水源等,氣瓶(易燃易爆危險品)放臵在指定場所,消除一切不安全因素,并向甲方相關管理人員報告。
三、乙方作業(yè)人員在甲方工作期間,因乙方的過錯,違反本協(xié)議規(guī)定,造成甲方或他人財產(chǎn)或人身損害的,乙方應負賠償責任甚至依法追究法律責任。
四、乙方作業(yè)人員在甲方工作過程中因工負傷,甲方應積極參與救援,并協(xié)助乙方處理相關善后事宜的工作;在整個事故處理過程中所發(fā)生的一切費用均由乙方自行承擔。
五、本協(xié)議自簽訂之日起至本次承包(工期)期結束之日以內(nèi)有效,一式份,甲、乙雙方各持一份。
甲方:(蓋章)乙方:(蓋章)
負責人:(簽字) 負責人:
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年 月 日年 月 日
安全協(xié)議書12
甲方:
乙方:
為了安全施工,杜絕重大事故發(fā)生,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成共識,特按以下條例實行。
一、甲方把電梯井交給乙方后,乙方必須重新把每層電梯門洞進行加固并用安全密目網(wǎng)進行封堵、防護;
二、乙方應在每層洞口處懸掛警示標志;
三、因樓層還在施工中,為了乙方電梯的電器設備不受水浸泡,乙方應在每個洞口前做好防水措施;
四、乙方在施工時打開門洞防護進行作業(yè),但在施工結束后,應及時封堵洞口;
五、乙方應安排專人每天對洞口防護進行定時檢查;
六、乙方施工人員必須持證上崗,無疾病、無案底;
七、乙方施工人員進場必須服從甲方管理。如佩戴安全帽、安全帶等;
八、乙方施工人員不得損壞現(xiàn)場成型的產(chǎn)品及財務,不得打架鬧事、偷盜、酒后上崗,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罰款2000元每次;
九、乙方必須在二十天內(nèi)完工;
十、乙方安裝、調(diào)試結束后,如發(fā)生安全事故,造成一切后果均由乙方承擔全部責任。
甲方(簽章)
乙方(簽章)
日期
日期
安全協(xié)議書13
為了使大家有一個良好的生活及休息環(huán)境,提高安全意識,避免發(fā)生安全事故,經(jīng)雙方協(xié)商同意,簽訂如下協(xié)議:
1、住宿員工必須遵守國家的相關法律法規(guī)及公司的有關規(guī)定。 2、住宿員工應自行保管好自己的財物,出入隨手鎖門,禁止在宿舍內(nèi)存放貴重物品和大量錢財。
3、不準私自調(diào)換房間和調(diào)換床位,不經(jīng)他人允許不得亂動他人財物。
4、不準隨意挪動室內(nèi)各種設施、設備,損壞公共財產(chǎn)視情節(jié)輕重給予處罰及損失賠償。
5、禁止在宿舍內(nèi)吸煙,不準私自使用大功率電器設備及亂拉電線等違反消防規(guī)定等行為,不得在宿舍內(nèi)存放各種管制刀具和易燃易希望對您有幫助,謝謝
爆物品。
6、嚴禁在宿舍內(nèi)打架斗毆、吵鬧,做到禮貌待人、文明住宿。
7、禁止亂扔雜物,搞好員工自身及宿舍內(nèi)的衛(wèi)生,做到干凈整潔、物品擺放有序。
8、注意節(jié)約用水、用電,離開房間時關閉所有電源,避免造成浪費,不留安全隱患。
9、對危及自己和他人安全的'行為、動向,有制止、揭發(fā)、匯報的責任。
以上各項規(guī)定,請員工自覺遵守,凡違反上述任何一項,除通知所在部門進行批評教育外,視情節(jié)給予50至200元罰款。如造成本人、他人、國家經(jīng)濟損失觸犯法律、法規(guī)者,除追究其本人行政責任外,將報送有關機關依法追究刑事責任。
甲方(蓋章):_____年__月__日
乙方(簽字):_____年__月__日
安全協(xié)議書14
甲方(委托方):_________
乙方(承運方):_________
為確保__________鐵礦礦石正常運輸,防止意外事故的發(fā)生,經(jīng)雙方商議,就礦石運輸問題達成如下協(xié)議:
一、甲方_____礦山所產(chǎn)礦石,由乙方負責拉運,拉運起止地點為_____貨場至甲方指定貨常
二、貨物運輸價格統(tǒng)一為15元/噸(含稅),若市場柴油價格波動,可適當調(diào)整。此運輸價格包含乙方的安全風險。
三、雙方的責任及義務:甲方負責運輸?shù)缆返娜粘>S護,確保運輸正常,并根據(jù)_____貨場礦石儲存量,及時通知乙方拉運。乙方應確保運輸車輛的使用正常,根據(jù)甲方通知隨時拉運貨物,
四、安全責任:因礦山道路陡峭狹窄,為保證乙方人身、道路及車輛運輸安全,在拉運礦石過程中,乙方應控制每車拉運礦石數(shù)量在國家限載范圍之內(nèi),不得超載拉運。乙方要保證運輸車輛的使用安全,并委托有駕駛資質(zhì)的人員駕駛汽車。配備必要的安全設施。安全自保、責任自負。若出現(xiàn)安全意外,甲方不承擔一切責任;
五、保證條款:甲方保證每月10日左右對乙方上月_____運輸費進行結算。乙方必需保證甲方的'貨物及時運輸,若出現(xiàn)因乙方運輸不力,造成甲方_____貨場貨物積壓,視為違約(天氣、自然災害等人力不可抗拒的因素除外)。
六、違約責任:若有一方違反保證條款內(nèi)容,視為違約。若甲方違約,未及時結算運費,應賠償乙方當月運輸費總金額10%的違約金;若乙方違約,造成甲方工程隊無法正常生產(chǎn),導致_____貨場礦石積壓,乙方應賠償甲方的實際損失、或者根據(jù)貨場礦石積壓量在乙方下次運輸時按10元/噸的標準支付該批積壓貨物的運輸費。
七、此安全運輸協(xié)議書自20________年1月1日起開始執(zhí)行。
甲方:__________乙方:__________
代理人:__________代理人:__________
日期:__________日期:__________
安全協(xié)議書15
為了減少在校學生意外傷害事故的發(fā)生,增強孩子的安全防范意識和自護自救能力,做到學校、家庭安全教育雙管齊下,確保您的孩子高高興興上學,平平安安回家,經(jīng)協(xié)商雙方達成如下安全教育與管理協(xié)議:
一、校方的義務和責任。
1、把對學生的安全教育和安全管理放在重要的位置上,利用多種渠道反復深入地對學生進行交通、消防、飲食、游戲、用電、防火、防溺水及集體活動的安全教育,提高學生安全意識,增強自我保護能力,防范于未然。
2、學校定期進行校園安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改,消除安全隱患。
3、發(fā)現(xiàn)學生人生安全受到威脅時,及時采取有效措施,必要時與公安機關緊密配合保護學生的人生安全。
4、對曠課、缺勤的學生,班主任應盡量及時與家長取得聯(lián)系。
5、加強對住校生的管理,對夜不歸宿、隨意亂跑、不假而走的住校生,管理人員或班主任要及時告知家長或監(jiān)護人。
6、學校組織學生參加教育教學或者相關活動,應負責對學生進行相應的安全教育和可預見范圍內(nèi)必要的安全防范措施,并制定安全預案。
7、適時向?qū)W生、家長或監(jiān)護人告知學校重大活動的安排情況及安全注意事項。
8、對學生擅自離校等與學生安全直接相關的信息,學校發(fā)現(xiàn)或者知道,應及時告知學生的監(jiān)護人。及時告知后,該生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害的,由監(jiān)護人自己負責。
二、家長或其監(jiān)護人的義務和責任:
1、家長或監(jiān)護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規(guī),認真履行監(jiān)護人的職責,承擔相應的法律責任。
2、督促子女自覺遵守學校作息時間,及時掌握孩子上學前、放學后的行為動態(tài),教育學生不允許在上、放學的路途中玩耍,做不安全的游戲,更不許打架。否則責任由學生家長或監(jiān)護人承擔。
3、經(jīng)常對子女進行交通、參加活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育,強化對子女的安全管理,防止安全事故發(fā)生。
4、密切注意子女的異常行為及去向,杜絕子女利用課余時間、雙休日、節(jié)假日私自外出或結伴外出活動(如外出游泳、攀高、郊游、進入“網(wǎng)吧”等),發(fā)現(xiàn)情況應及時進行批評教育,防止意外事故的發(fā)生。
5、禁止子女做有可能傷害自己或他人的'游戲,制止子女攜帶易燃、易爆、易傷人及管制刀具入校,防止意外事故的發(fā)生。否則家長或監(jiān)護人承擔監(jiān)護責任。
6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、喝酒、打架等不良現(xiàn)象應予以嚴肅批評指正,并加以管教。
7、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時,應及時與學校、公安機關取得聯(lián)系,共同維護其合法權益。
8、教育子女不得私自離校,子女因家里有事,希提前或中途離校的,家長或監(jiān)護人應當面向班主任提出申請或提出書面申請,經(jīng)班主任同意后方可離校,否則由家長或監(jiān)護人自負責任。
9、學生若患有先天性疾病或其他疾病、有特異體質(zhì)、容易產(chǎn)生病發(fā)癥等情況,應及早告知校方(相關情況),以便給予一定照顧。否則由家長或監(jiān)護人自行負責。
10、學生在校行為具有潛在危險性,校方已經(jīng)告誡、糾正,但學生不聽勸阻、拒不改正,引發(fā)傷害事故的,家長或其他監(jiān)護人應履行相應職責,承擔相應責任。
11、要求一至三年級學生家長盡量接送,四至六年級學生如果家庭離學校較遠,也要接送,以保證孩子的路上安全。出現(xiàn)惡劣天氣時,家長或監(jiān)護人要親自將學生護送到校門口(或到校門口接),保證其孩子上學及放學的人身安全。監(jiān)護人要對住校學生進行安全教育,預防不測。
12、家長應督促子女遵守學校各項規(guī)章制度和有關法律法規(guī),尊重和服從學校的管理。子女在校外的一切安全由家長或監(jiān)護人負責。
13、家長或監(jiān)護人應積極主動地與學校、老師經(jīng)常聯(lián)系,共同做好子女的安全管理工作。
三、本協(xié)議由學校班主任和家長簽字之日起生效,時間為一學期,一學期后失效。本協(xié)議由學校存檔。
尊敬的各位家長,為了保證孩子的安全,保證孩子們的健康成長,讓我們家校并肩攜手,齊心協(xié)力,將安全教育與管理工作做在前面,把事故消滅在萌芽之中。
單位:儀隴縣柳埡鎮(zhèn)小學校(蓋章) 班主任 (簽字):
班級: 學生姓名(簽字): 監(jiān)護人(簽字):
____年____月____日____年____月____日
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