賠償協議書合集[15篇]
現如今,越來越多地方需要用到協議,簽訂協議可以解決現實生活中的糾紛。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,以下是小編為大家收集的賠償協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
賠償協議書1
甲方:王,男,漢族,____________年4月29日出生,廚師,城關鎮(zhèn)人,身份證號_______________________________________。
乙方:周,男,漢族,____________年6月9日出生,廚師,____________人,身份證號_______________________________________。
甲方王(以下簡稱甲方)和乙方周(以下簡稱乙方)是同事。20______年9月4日,工作之余王和周在廚房嬉戲,雙方在嬉戲過程中由于王失手致周左眼受傷。事后王將周送往____________市人民醫(yī)院救治,經醫(yī)院治療周于20______年9月30日康復出院。住院期間王支付了全部醫(yī)療費用,周沒有支付醫(yī)療費。因甲、乙雙方是同事,甲方因失手致乙方眼睛受傷,且事后甲方主動將乙方送往醫(yī)院救治,并且支付了全部醫(yī)療費用,F甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的情況下就乙方受傷賠償一事達成以下協議:
一、本次事故造成乙方受傷的醫(yī)療費用全部由甲方承擔(甲方已經全部支付)。
二、甲方除已經支付的醫(yī)療費用外,另外再支付乙方貳萬元(20______0。00元)人民幣作為對乙方的.全部賠償。
甲方支付乙方的貳萬元賠償金包括但不限于以下賠償項目:誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、后續(xù)治療費等。
三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議并簽字,甲方支付乙方貳萬元賠償后,本次意外傷害事故處理就此終結,雙方以后不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以后不得因此事再追究甲方任何責任,并放棄對甲方訴訟的權利。
四、本協議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。
甲方(簽字):____________年____________月____________日
乙方(簽字): ____________年____________月 ____________日
賠償協議書2
甲方(賠償義務人):
姓名_______________
性別_________
年齡___________
現居住地____________
身份證號碼____________
工作單位_______________
系______________車輛駕駛員
乙方(賠償權利人):
姓名_______________
性別_________
年齡___________
現居住地____________
身份證號碼_____________系被損害人
__________年___________月____________日,甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至_____________________路段(可詳細說明)與受害人乙方_________________發(fā)生碰撞,至受害人____________________(醫(yī)療機構診斷結果)。本起交通事故經______市公安局___________區(qū)交警大隊認定,在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。________________車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司,該車在______________保險公司_____________支公司投保了_______________________(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,在____________市公安局___________區(qū)交警大隊的'見證下,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:
一、______甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元(小寫____________元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);
二、______乙方同意接受以上賠償款項,并放棄對甲方的其他一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求,由甲方決定如何處理解決;
三、______本協議簽訂后,為方便甲方進行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;
四、______甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金______________(小寫___________)元整;
五、______乙方對甲方的行為表示諒解,保證不在向司法部門提出其他訴訟請求,并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況,出具相關的文件或證明;
六、______乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付,由甲方進行理賠或索賠,必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸甲方所有;
七、______乙方保證本協議合法有效,保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若本協議被確認無效,乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方,若造成甲方其他損失,則由乙方承擔全部責任;
八、______若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定,違約方向對方支付違約金_______________元整;
九、______本協議于甲、乙雙方在__________市公安局__________區(qū)交警大隊的見證下雙方簽、并由___________市公安局______________區(qū)交警大隊簽章后立即生效;
十、______本協議一式三份,甲、乙雙方和_________市公安局___________區(qū)交警大隊各持一份,如各文本發(fā)生沖突,以甲方未經修改、涂改的文本為準。
甲方:_______________
乙方:_____________
交警部門:_____________
賠償協議書3
甲方:身份證號:
乙方:身份證號:
乙方于年月日受雇進入甲方木工施工班組,乙方于年月日在項目施工時不慎摔傷,后經甲方及時送往醫(yī)院接受治療,現已治愈出院,治療期間甲方委派其妻子對乙方進行醫(yī)療陪護,并已付清乙方在治療期間的.一切費用(含醫(yī)療費)。鑒于乙方要求甲方就上訴事件給予相應賠償并提出離職要求,經雙方協商一致達成以下協議:
一、由甲方一次性給乙方支付賠償金(包括后續(xù)醫(yī)療費、傷殘補助金、護理費及經濟補償等各項費用)共計人民幣,(現金付款),以終結雙方因此事件產生的賠償問題及其他一切權利義務關系。
二、乙方在收到賠償金后,不得再以其他理由就上述事件主張其他權利,并放棄追究甲方及公司的一切法律責任,甲方就上述事件不再承擔任何責任義務,如乙方違背上述約定,給甲方或公司造成損失,甲方將依法追究乙方相關責任。
三、甲方在雙方簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償款,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離項目部。
本協議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,見證人執(zhí)一份,協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽字:乙方簽字:
年月日 年月日
見證人簽字:擔保人簽字:
年月日 年月日
賠償協議書4
甲方:________________,_______族,住址:______________,身份證號:______________。電話:______________。
乙方:__________有限公司,注冊地址:______________,法定代表人:______________,聯系電話:______________。
甲方在乙方處工作,_______年_______月_______日發(fā)生工傷,導致肺葉被切除一葉、氣管斷裂以及身體多處骨折,未進行傷殘鑒定,事發(fā)后甲乙雙方進行了充分溝通,現就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則,經協商一致,自愿達成如下協議:
一、乙方自愿在本協議簽訂后個自然日內,向受害人甲方支付賠償款共計_____元(大寫:__________)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償,包括但不限于:__________醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、后續(xù)治療費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金以及一次性傷殘就業(yè)補助金等。
二、若乙方未按照協議中的金額支付費用,甲方就后續(xù)產生的后續(xù)治療費、醫(yī)療費、傷殘賠償金等全部費用,有權向乙方要求按照法律規(guī)定支付。
三、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此處理結果完全滿意,現一次性了斷。
四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
五、凡因執(zhí)行本協議所發(fā)生的或與本協議有關的一切爭議,雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決,應提交甲方所在地的`人民法院訴訟解決。在訴訟過程中,除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外,本協議應繼續(xù)履行。
六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,具有相同的法律效力。
甲方:__________乙方:__________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
賠償協議書5
甲方:
乙方:
經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關條件):
三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方 履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔,甲方 對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。
十、其它:
甲方: (簽字)蓋章
乙方:(簽字)
見證人:(簽字)
年 月 日
年 月 日
年 月 日
賠償協議書6
一、協議雙方
甲方:XXX
乙方:XXX
身份證號:XXX
根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題>的解釋》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定,現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的原則,就因此次事故造成的損害達成如下協議:
二、事故事實
乙方參加甲方組織的團號為XXX的旅游團隊,在20xx年月XXX日旅游過程中,因XXXX造成乙方XXXX。
三、協議事項
1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費用外,現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣XXX元(大寫XXX元整),此筆賠償款包括但不限于:醫(yī)療費、護理費及其他財產損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項目及費用。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,須將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方,由甲方向投保保險公司理賠,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
3、若此事故損害涉及第三方 侵權或違約行為所致,本協議達成后,甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權,乙方有義務協助甲方進行追償。
四、特別約定
本協議為處理本事故的終結性協議,本協議所涉及的.賠償是一次性終結賠償,經簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向法院提起訴訟,甲方不再負任何賠償責任。
五、違約責任
因本協議的履行發(fā)生糾紛的,雙方應協商解決,協商不成的,由甲方所在地人民法院受案審理。
六、協議簽署欄
甲方(簽章):
法定代表人或委托代理人:X
乙方:XX
(簽字并按手印確認)
第三方(簽章):
法定代表人或委托代理人:
本協議見證人(三人以上):
(簽字并按手印確認)
賠償協議書7
__________________(簡稱甲方)
代表人:__________________
__________________村村民____________________________________(簡稱乙方)
代表人:__________________
________縣________造紙廠因在________村_________________________________村民承包土地旁排放污水,對____畝耕地造成很大影響,F根據______縣環(huán)衛(wèi)局(98)27號文件指示精神,經雙方協商達成如下協議:
一、根據縣環(huán)衛(wèi)局(98)27號文件之規(guī)定,甲方一次賠償乙方損失費_________元。
二、為了照顧乙方的'實際困難,甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。
三、甲方通過協商及合法手續(xù)將乙方的所有耕地買下,并在縣郊區(qū)給乙方買下住房各___套,且安排其子女在造紙廠就業(yè),今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的賠償。
四、乙方應在協議簽訂之日起,限___天時間,搬出現住地及騰讓耕地,搬出后,甲方即行付款。
本協議自簽訂之日起生效,雙方自覺履行。
________縣________造紙廠(公章)
代表人:____________(簽章)
________村村民_________________________________(簽字蓋章)
________年____月____日
賠償協議書8
協議人(以下簡稱甲方):____________
協議人(以下簡稱乙方):________
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作時,不慎受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療日,并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整(¥:________元);
工傷賠償問題
關于索要工傷賠償時間問題
二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方:________
乙方:________
____年____月____日
____年____月____日
賠償協議書9
甲方:
出生日期:
身份證編號:
乙方:
出生日期:
身份證編號:
乙方系的妻兒。(系甲方雇工)于20__年_月_日在為甲方(系生前雇主)勞動時,因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜,甲、乙雙方經協商一致,達成以下協議。
一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,由甲方承擔。
二、發(fā)生在上海期間的.的喪葬費由甲方承擔。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金,計人民幣__萬元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于20__年_月_日存于__在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向__名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應向甲方出具收款收據。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。
八、本協議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協商解決的,由上海市人民法院管轄。
甲方:乙方:
簽訂日期:
簽訂地點:
賠償協議書10
協議方:____________公司(以下簡稱甲方)協議方:____________公司(以下簡稱乙方)
____________年___月___日,甲方委托乙方將______貨物汽運發(fā)運到重慶,乙方擅自變更運輸方式,在運輸裝卸過程中又不慎致貨物受損,造成直接貨物損失人民幣_________元,且延誤了______天,現收貨方要求甲方賠償損失_______________元。經協商,甲乙雙方達成如下協議條款,共同遵守:
一、乙方愿意于____________年___月___日一次性賠償甲方人民幣_______________元,以作為甲方對收貨方的賠償,甲方表示同意。
二、甲方同意本協議第一條履行完畢后,放棄對乙方其它責任的追究。
三、本協議自雙方簽字蓋章之日生效。如任何一方違約,需向守約方支付違約金人民幣____________元。
四、本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。
協議人:(甲方蓋章)協議人:(乙方蓋章)
法定代表人或委托代理人:(簽字)法定代表人或委托代理人:(簽字)
簽訂時間:簽訂時間:
賠償協議書11
甲方:_________
乙方:_________
甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《箱式變電站購貨合同》,約定由乙方向甲方提供包含型號為_________變壓器在內的箱式變電站,由于乙方現提供的型號與原合同約定不符,且未按規(guī)定在高壓開關安裝聯動隔離板,導致該變電站經供電局兩次驗收均不合格。為了妥善解決相關事宜,減少乙方因此而造成的損失,經甲、乙雙方協商,達成如下協議:
第一條 關于變壓器型號的問題:
甲方接受乙方已安裝的型號為_________的變壓器,但附有如下條件:
1.乙方必須保證該箱式變電站的質量優(yōu)良,能夠正常使用,保證該產品在本協議簽訂后能夠一次通過供電局的驗收并合格,否則,甲方有權拆除已安裝的箱式變電站,另行購買其他產品安裝使用,除所造成的一切損失由乙方承擔,乙方還需賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
2.自驗收合格之日起一年內,如該產品出現質量問題,甲方有權退貨,乙方應承擔由此造成的一切損失,并賠償甲方雙倍于合同金額的賠償金。
3.本產品的保修執(zhí)行原合同第六條的規(guī)定,在保修期內收到甲方通知后2小時內必須派員維修,如經通知未派員或未及時派員維修達十次以上,甲方仍有權退貨,乙方應承擔由此造成的一切損失。
第二條 關于賠償問題:
由于該變壓器二次驗收未能通過,乙方同意賠償甲方:
1.臨時增加的電線等費用:_________元。
2.使用臨時變壓器造成的電費價差:_________元(自_________年_____月_____日計至_________月_____日,_____月____日至驗收通過并通電所發(fā)生的'差價另計)。
3.因驗收不合格所產生的驗收費用由乙方承擔(不合格的原因是乙方過錯造成的),憑供電局驗收費單據支付。但最后一次驗收合格所需費用不由乙方承擔。
第三條 爭議的解決
本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議,則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。
第四條 其他
本協議可根據各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充協議,與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。 本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。
甲方(蓋章):_________
乙方(蓋章):_________
代表人(簽字):_______
代表人(簽字):_______
_________年____月____日 _________年____月____日
賠償協議書12
甲方:
乙方:
年齡:
身份證號:
甲乙雙方_________年____月____日發(fā)生碰撞,經武清區(qū)人民醫(yī)院檢查報告證明,雙方身體均無傷害,檢查及藥物費用XXXX元為甲方支付,F經雙方友好協商達成如下協議:
一、 甲方一次性支付乙方 元,并于今天全部付清;乙方收到甲方一次性補償金后,雙方再無牽連,乙方以后再發(fā)生任何身體或精神上的'問題都將自行承擔后果,不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。
二、 本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
三、 本協議內容甲乙雙方已全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
四.本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
五.本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。
甲方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日
賠償協議書13
甲方:
乙方:
___在郭連成(系___的舅舅)帶領下未經允許擅自進入甲方工地,于20__年7月19日突發(fā)疾病,經__市第二人民醫(yī)院當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規(guī)及司法解釋,現甲方本著人道主義、和諧社會的原則,與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致,雙方自愿達成如下協議:
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金等費用共計300000.00元(大寫:叁拾萬元整),于20__年8月1日全部付清(已過付)。
二、甲方已支付乙方因搶救___所產生的醫(yī)療費用、家人食宿費等費用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就___意外死亡事宜向甲方提出任何形式的.賠償要求;不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議;不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定,則構成違約,承擔相應法律責任及后果。
四、甲方支付相關款項后,乙方自行分配。如由此引發(fā)爭議,由乙方自行處理,與甲方無關。
五、乙方四人保證并確認其為死者___的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士。
六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。
七、違約責任
1、乙方違反本協議第三條約定內容,則構成違約,需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導致訴訟,違約方應向守約方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工(按200元/天)、公證、律師費。
八、爭議解決
如甲、乙雙方發(fā)生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,甲、乙雙方約定由____法院依法審理。
九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示,不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字后即生效。
甲方:
乙方:
___之父(簽字、指。
___之母(簽字、指。
___之妻及孩子(簽字、指。
____年____月____日
賠償協議書14
協議人:姓名,性別,20xx年xx月xx日出生,漢族,住xx市xxx路xxx號。
協議人:姓名,性別,20xx年xx月xx日出生,漢族,住xx市xxx路xxx號
協議人雙方于20xx年 月 日在xx區(qū)人民政府辦理結婚登記手續(xù)。因雙方性格不合無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方就自愿離婚一事達成如下協議:
一、xx與xx自愿離婚。
二、兒子女兒xx由xx撫養(yǎng),由xx每月給付撫養(yǎng)費xx元,在每月xx號前付清;直至付到 8周歲止, 8周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。
三、夫妻有座落在xx路xx號的xx樓房一套,價值人民幣xx元,現協商歸xx方所有,由xx方一次性給付xx方現金xx元。房內的家用電器及家俱等等(見清單),雙方同意作價xx萬元,歸xx方所有,xx方向xx方支付xx萬元。
四、夫妻無共同債權及債務。(若有共同債務,根據雙方協商好的填寫在下面就行)
五、xx可在每月的xx接兒子女兒到其居住地,于xx送回xx居住地,如臨時或春節(jié)探望,可提前xx天與xx協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。
六、因男方有家庭暴力(重婚的'有配偶者與他人同居的實施家庭暴力的虐待、遺棄家庭成員的),因此,男方一次性賠償女方x萬元人民幣。
本協議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續(xù)后生效。
協議人:
協議人:
年 月 日
賠償協議書15
甲方:_______________ (醫(yī)療機構)
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,經協商,在完全自愿的'情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址:
身份證號: 住院號:
疾病診斷:
治療結果:
二、 方共同認定的醫(yī)療事故等級:
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數額
1、醫(yī)療費: 元;
2、誤工費: 元;
3、住院伙食補助費: 元;
4、陪護費: 元;
5、殘疾生活補助費: 元;
6、殘疾用具費: 元;
7、喪葬費: 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費: 元;
9、交通費: 元;
10、住宿費: 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費: 元(不超過2人)
合計: 元
五、 償款給付時間:
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理:
2、 如為死亡患者,尸體處理
3、 其他
八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
有法律問題,上法律快車/
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甲方: 乙方: 代理人:代理人: 日期: 日期: 見證人:
日期:
注:具體條款根據不同情況可以增減
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