輸卵管妊娠的診斷體會
輸卵管妊娠典型的癥狀為停經(jīng)、腹痛和陰道流血，僅50％的患者有上述典型的三聯(lián)癥。輸卵管妊娠如發(fā)生流產(chǎn)或破裂，出現(xiàn)典型的癥狀，診斷較容易。但對尚未破裂或流產(chǎn)的輸卵管妊娠，因其癥狀不典型，診斷有時則較困難。在發(fā)達(dá)國家，輸卵管妊娠未破裂前的早期診斷率可達(dá)88％，在我國則相距甚遠(yuǎn)。早期診斷可以減少威脅生命的失血性休克的發(fā)生；可以避免過多的輸卵管損傷，保留生育功能；還可減少由輸血導(dǎo)致的肝炎等感染性疾病的發(fā)生。因此提高早期診斷率是婦科醫(yī)師義不容辭的責(zé)任。掌握臨床常用的診斷方法及其意義有助于輸卵管妊娠的早期診斷。
1．病史及體格檢查
在輸卵管妊娠的診斷上，臨床醫(yī)師對患者的病史要極為重視。多數(shù)患者不會提及其癥狀，但仔細(xì)詢問，通常也會有一種或三種典型的癥狀。腹痛在輸卵管妊娠破裂時是最主要的癥狀，并可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，疼痛的嚴(yán)重程度也因人而異，可能在一側(cè)或兩側(cè)，也可能是上腹部或下腹部間歇性或持續(xù)性的疼痛，疼痛的性質(zhì)可能是鈍痛、銳痛或痙攣樣的.疼痛，疼痛也可能比較局限，有腹腔積血疼痛也會放射至肩部，患者也可能暈厥或休克。應(yīng)仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)，前次妊娠結(jié)局、是否有不孕史以及目前避孕的情況。
體格檢查同病史一樣，對輸卵管妊娠的診斷同樣重要，生命體征的檢測、腹腔及盆腔的檢查對輸卵管妊娠破裂的診斷異常重要。破裂前，患者通常無明顯的體征，生命體征正常，腹部無壓痛或輕微壓痛，宮頸無舉痛和搖擺痛。破裂后伴腹腔內(nèi)出血，可首先出現(xiàn)心率加快，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，低血壓，腹脹，腹部壓痛和反跳痛明顯，此時通常有宮頸舉痛和搖擺痛。通常臨床醫(yī)師單純依靠病史及體格檢查尚不能明確診斷，因此以下內(nèi)容敘述的一些檢查方法能有助于輸卵管妊娠的早期診斷。
2．絨毛膜促性腺激素(hCC)的測定
受精卵著床后由絨毛滋養(yǎng)層的合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白一人絨毛膜促性腺激素(hCG)，是妊娠的特異標(biāo)志物。受精第7～8天受精卵著床之后用β-hCG抗血清即能在孕婦血清和尿液中測出 hCG的存在。當(dāng)受精第10天受精卵著床2～3天后，即可借助放射免疫測定法(RIA)自孕婦血清中測出hCG的存在。 hCG的測定已成為診斷早期妊娠最敏感的方法。目前所采用的化學(xué)發(fā)光法測定β-hCG，其方法敏感、特異，且準(zhǔn)確率高、檢測時間短，可快速獲得檢測結(jié)果。
3．超聲診斷
B型超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，采用超聲診斷輸卵管妊娠是目前常用的手段，尤其是早期輸卵管妊娠，超聲檢查能提供有用的信息。通過B超診斷發(fā)現(xiàn)早期輸卵管妊娠，不僅可以降低輸卵管妊娠對婦女的潛在威脅，還可以減少使用一些有創(chuàng)的檢查手段，如診斷性腹腔鏡和診斷性刮宮等。
4．孕酮測定
近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為血孕酮測定對診斷包括輸卵管妊娠在內(nèi)的異常妊娠有重要價值，僅次于血hCG。輸卵管妊娠時血清孕酮水平低，可能是黃體原發(fā)性缺陷，滋養(yǎng)細(xì)胞受損而活性顯著降低所致。孕酮在孕5～10周時相對穩(wěn)定，輸卵管妊娠水平偏低，且與血hCG水平無相關(guān)性。許多研究證實，當(dāng)孕酮達(dá)25ng／ml(80nmol／L)或更高時，98％患者為正常宮內(nèi)妊娠；當(dāng)<5ng/ml(16nmol／L)時，無論宮內(nèi)或輸卵管妊娠均提示胚胎已死亡，敏感性幾乎可達(dá)100％；絕大多數(shù)輸卵管妊娠患者孕激素水平介于兩者之間，因其特異性不高臨床應(yīng)用受到了限制。
腹腔鏡手術(shù)兼診斷與治療為一體，已日益普及。腹腔鏡檢查可詳細(xì)觀察輸卵管妊娠的部位和周圍臟器的關(guān)系及粘連狀態(tài)。輸卵管妊娠著床部位呈腫脹狀，紫紅色，膨隆，表面血管增生。如腹腔內(nèi)有出血，視野暗，又有凝血塊附著，觀察妊娠著床部位稍困難，此時可吸去腹腔內(nèi)積血，使視野變清晰。易于觀察診斷。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)時，在傘端可見活動性出血，在患側(cè)輸卵管傘部周圍有血塊積聚；當(dāng)輸卵管妊娠有破裂先兆時，病灶表面局部有漿液性滲出，并可見到輸卵管漿膜菲��；當(dāng)輸卵管妊娠破裂時，可見到病灶局部有不規(guī)則的裂口，有血液滲出或活動性出血，有時可見到絨毛或胎囊阻塞于裂口處，此時盆腔積血較多。有時可從盆腔吸出的血液中找到胚泡。
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