教師辭職報(bào)告模板錦集9篇
進(jìn)入一家公司一段時(shí)間后，我們或許會因?yàn)橐恍┰螂x去，這時(shí)候領(lǐng)導(dǎo)就會要求我們寫好辭職報(bào)告了�，F(xiàn)在你是否對辭職報(bào)告一籌莫展呢？下面是小編為大家收集的教師辭職報(bào)告9篇，希望對大家有所幫助。
教師辭職報(bào)告 篇1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
自從事教育事業(yè)來，我在盡力為各學(xué)生服務(wù)的同時(shí)，也對自身各方面起到了不小的提高，但是在社會各方面全面發(fā)展的現(xiàn)實(shí)前，我深感自己已經(jīng)不是一個(gè)完整的教師了，因此特意致信領(lǐng)導(dǎo)，我決定辭職離開。
參加工作直今，經(jīng)歷了三次教育改革，一次較一次深刻。一次較一次激烈，每一次，造就了無數(shù)先進(jìn)，但是每一次，更淹沒了無數(shù)經(jīng)驗(yàn)。一次一次的改革讓我迷茫。感到了自己的落后，盡管我在努力前進(jìn)著，但是還是趕不上制造改革的步伐，現(xiàn)在我已經(jīng)認(rèn)識到了我不是一個(gè)優(yōu)秀的教育者，我決定離開，因?yàn)槲颐悦�，等待有一天我完全可以跟上教育步伐的時(shí)候，我還是愿意進(jìn)入這個(gè)令人尊敬的行業(yè)的。
父親腦梗塞至今生活一直需要人照顧，愛人在外地一所學(xué)校教書。孩子三歲，一家之長，但是我未盡任何責(zé)任。照顧父親只得課外，接送孩子只得周末，愛人，也就是疲倦時(shí)候的一個(gè)電話問候，父親百年之期不遠(yuǎn)，我不能背不孝名，百善孝為先，我辭職為了更好照顧父親，對孩子，盡我所能，等他長大后知道我是教師后一定會諒解的我，愛人，我已經(jīng)不能再多說了，距離在考驗(yàn)我們的感情，辭職了，我也可能盡丈夫之責(zé)。對她的工作的調(diào)動(dòng)的期待，也就是期待吧，為了不誤更多孩子，為了家庭的完整，辭職是目前我最恰當(dāng)?shù)倪x擇。
經(jīng)過多個(gè)不眠之夜，我終于鼓起勇氣寫了這份辭職報(bào)告，決定退出這個(gè)行業(yè)，并將此職位留給更需要它的高層次人才，希望各位領(lǐng)導(dǎo)能同意我誠懇的請求。
此致
敬禮！
辭職申請人：xxx
20xx年x月x日
教師辭職報(bào)告 篇2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我因?yàn)橹T多個(gè)人原因，經(jīng)過深刻冷靜的思考后，鄭重的向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)提出辭職要求。
在過去的三年多時(shí)間里，學(xué)校給予了我良好的學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會，學(xué)到了一些新的東西充實(shí)了自己，增加了自己的一些知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。學(xué)校的工作氣氛很好，同事們工作都很努力，領(lǐng)導(dǎo)也很體諒下屬，在學(xué)校我感受到了家的溫暖。我對于學(xué)校長期的照顧表示真心的感謝！
所有的前續(xù)工作在學(xué)校上下極力重視下一步步推進(jìn)。也正是考慮到學(xué)校今后推進(jìn)的合理性，本著對學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，為了不讓學(xué)校因我而造成的決策失誤，我鄭重向?qū)W校提出辭職，望學(xué)校給予批準(zhǔn)。
祝學(xué)校推進(jìn)順利創(chuàng)造輝煌，祝學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和同事們前程似錦鵬程萬里！
此致
敬禮！
辭職人：
20xx年xx月xx日
辭職人：
20xx年xx月xx日
教師辭職報(bào)告 篇3
由于個(gè)人的原因，我很遺憾自己這個(gè)時(shí)候向?qū)W校正式提出辭職申請。
自從____年大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入____學(xué)校工作至今，已經(jīng)有將近__個(gè)年頭。在此期間，學(xué)校平等的人際關(guān)系和開明的工作作風(fēng)，以及__校長的包容和__主任的關(guān)愛,讓我感覺到了團(tuán)結(jié)和諧的辦公環(huán)境，一度讓我有種找到了依靠的感覺，在這邊我開心地工作并且學(xué)習(xí)著。然而這種安逸的環(huán)境對于個(gè)人能力的提升起到了阻礙的作用，雖然已經(jīng)通過了高級教師職稱的評估。但是總感覺自己在教學(xué)工作上沒有太大的進(jìn)步，因此我想趁現(xiàn)在，自己還年輕，還有斗志和精力的時(shí)候換個(gè)環(huán)境，重新挑戰(zhàn)下自我。希望能有所突破。
我也很清楚這時(shí)候向?qū)W校辭職于學(xué)校于自己都是一個(gè)考驗(yàn)，學(xué)校正值用人之際，學(xué)期中間突然有教師離職，對于教學(xué)工作的正常進(jìn)行有著非常嚴(yán)重的影響，而且期中考試在即，所有的準(zhǔn)備工作都在緊鑼密鼓的進(jìn)行，出試題，準(zhǔn)備小章節(jié)的復(fù)習(xí)，也正是考慮到學(xué)校安排的合理性，本著對學(xué)校負(fù)責(zé)的態(tài)度，為了不讓學(xué)校因我的離開而對學(xué)生造成更多的耽誤，我鄭重向?qū)W校提出辭職申請。我將工作到本學(xué)期末。所有的工作我將會在下學(xué)期開學(xué)前交接給接班的老師。懇請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
想想自己能為學(xué)校效力的日子不多了，內(nèi)心也十分不舍，但是我一定會把好自己最后一班崗，做好屬于自己的所有教學(xué)工作，認(rèn)真批改作業(yè)，輔導(dǎo)學(xué)生，盡力降低由于我的離職給同學(xué)們帶來的消極影響。我也會銘記領(lǐng)導(dǎo)們的譐譐教誨，珍惜同事之間的友誼，如果有機(jī)會會經(jīng)�；貋韺W(xué)校拜訪領(lǐng)導(dǎo)們。
教師辭職報(bào)告 篇4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好，首先非常感謝這一年來您們對我的關(guān)心及照顧，讓我學(xué)到很多也體會很多。由于本人能力有限，很多工作上的疏忽和缺陷您們都能寬容我并時(shí)時(shí)教導(dǎo)我前進(jìn)，更是讓我由衷的感激諸位院領(lǐng)導(dǎo)大鑒：
我在學(xué)校任教的續(xù)簽合同（xx年—xx年年），到明年元月15日將屆期終。據(jù)合同規(guī)定，如一方有變動(dòng)意向，應(yīng)在到期前九十天知會對方。經(jīng)過慎重考慮，我決定在到期之日，結(jié)束我在本院的教學(xué)。
以下是我對決定的說明。
我之請辭，非關(guān)待遇問題，亦非人事相處的困擾，而是至今不能認(rèn)同現(xiàn)行人文藝術(shù)教育體制。當(dāng)我對體制背后的國情漸有更深的認(rèn)知，最妥善的辦法，乃以主動(dòng)退出為宜。
五年期間，我的教學(xué)處處被動(dòng)而勉強(qiáng)，而光陰無情，業(yè)務(wù)荒廢，我亟盼回到畫架前獨(dú)自工作，繼續(xù)做個(gè)體藝術(shù)家。
我深知，這一決定出于我對體制的不適應(yīng)，及不愿適應(yīng)。國家的進(jìn)步在于：個(gè)人可以在某一事物上抱持不同的立場。我的離去，將中止對教學(xué)造成的浪費(fèi)。
目前，第四研究室兩位xx屆博士生剛畢業(yè)，尚有xx屆與xx屆在讀博士生各一名，xx年、xx年畢業(yè)。另外，今年招進(jìn)本研究室第一批研究生共四名，xx年年畢業(yè)。我的請辭，與這六名學(xué)生的學(xué)業(yè)有所沖突，如何解決，愿在我退出的前提下，與領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商可行方式，恪盡己任。
茲付附件之一，是去年北京外辦轉(zhuǎn)請本院外辦要我書寫的述職報(bào)告，經(jīng)已呈交，因所涉不包括今年，故略作補(bǔ)充。附件之二《教條與功利》，是前年應(yīng)本院研究所教改會議要求所寫，因?qū)懺诩~約休假期間，回國過了交稿期，迄未呈交，今原稿附上。附件之三《我對本院‘學(xué)術(shù)評價(jià)體系報(bào)告’的意見》——這三份附件坦率陳述了我對教育體制與本院教學(xué)的質(zhì)疑，謹(jǐn)愿諸位對我請辭的理由有所了解。另有附件之四（近五年來學(xué)術(shù)活動(dòng)的粗略報(bào)告）及附件之五（關(guān)于遺留問題），希請垂顧。
本報(bào)告，將同時(shí)呈交清華校方、外辦、人事辦各一份。我的職銜、工作、居留及醫(yī)療等證件，合同到期時(shí)將會上交，俾便注銷。目前借住的團(tuán)結(jié)湖教工宿舍，其入住性質(zhì)始終未獲解釋，何時(shí)搬離，聽候指示。
再次衷心感謝學(xué)院對我的重用與信賴。我與自己的職稱實(shí)難匹配，深感慚愧。五年教學(xué)是我彌足珍貴的人生經(jīng)驗(yàn)，雖以請辭告終，但我對本院與教學(xué)的感情，恐怕比諸位所能了解的更深。
預(yù)先感謝院校領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
xxx
日期：
教師辭職報(bào)告 篇5
尊敬的校長：
你好！
實(shí)際上，我為很多人起草過，他們的辭職報(bào)告，或者，很多人，他們的辭職報(bào)告，寫好后，要讓我修改一下，才用上，或者交到你手里去的，或者，我寫過一些草稿性質(zhì)的辭職報(bào)告，那個(gè)時(shí)候，我還真的沒有想過，有一天，我會有認(rèn)真的寫辭職報(bào)告的今天呢。
感謝你，讓我干到了，可以寫辭職報(bào)告的今天，而不是，在此之前，你把我辭退。
不過，今天，我是真的想走了。也不想寫一些，貴公司如何的好，我的工作是如何的和貴公司的文化不相符，這樣的俗套了。
新老交替，人員流動(dòng)在當(dāng)今社會上，應(yīng)該是一個(gè)很平常的事情了。
我想走了，在一定的時(shí)間內(nèi)，把交接工作交接好吧，然后就走吧。
我也是舍不得的，
祝愿，貴校越辦越好吧。
請您批準(zhǔn)吧。
xxx。
教師辭職報(bào)告 篇6
尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我很抱歉自己在這個(gè)時(shí)候向?qū)W校提出辭職。
自去年初到X X 職業(yè)學(xué)院以來，我一直受到了學(xué)院各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和幫助，對此我是感恩不盡的。
在 X X 職業(yè)學(xué)院工作學(xué)習(xí)的一年多里，學(xué)校平等的人際關(guān)系和開明的工作作風(fēng)，團(tuán)結(jié)和諧的辦公環(huán)境，以及各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)愛，一度讓我有種找到了依靠的感覺，在這里我能夠愉快的工作，開心的學(xué)習(xí)。學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)始終重視青年教師的培養(yǎng)和成長，工作中高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，生活上噓寒問暖、無微不至。學(xué)院為我個(gè)人的發(fā)展給予了良好的學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會，使我不斷學(xué)習(xí)充實(shí)了自己，增加自己知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在X X X X X 職業(yè)學(xué)院這個(gè)充滿活力的大家庭中，領(lǐng)導(dǎo)體諒下屬，尤其是鄭主任非常關(guān)心我們的成長和發(fā)展，同事們勤奮敬業(yè)，在工作中有一股熱火朝天的干勁，在生活中又相互關(guān)照，在學(xué)院里我感受到了家的溫暖，在此我對于學(xué)院長期的關(guān)心和照顧表示衷心的感謝!
我也很清楚這個(gè)時(shí)候向?qū)W校辭職不是很合適，學(xué)院正值用人之際，新的學(xué)期剛剛開始，往后學(xué)院的評估工作任務(wù)非常繁重，很多工作都在緊鑼密鼓的進(jìn)行中。但是，對于我，我希望自己有個(gè)新的開始，新的挑戰(zhàn)。對于學(xué)校，我希望你們可以找到一個(gè)更有責(zé)任心的老師。對于學(xué)生，我希望他們可以找到一個(gè)更會關(guān)愛他們的老師。
為了不讓學(xué)校因我的離開而對學(xué)校造成更多的耽誤，我鄭重向?qū)W校提出辭職。我將工作到20xx年10月13日。所有的工作我將會順利完整的在10月13日前交接給系里的其他老師。能為學(xué)校效力的日子不多了，我一定會站好自己最后一班崗，做好屬于自己的所有教學(xué)工作，并且今后如果有什么需要我?guī)兔Φ牡胤轿叶▽⒔弑M所能，盡力降低由于我的離職給學(xué)院和同學(xué)們帶來的負(fù)面影響。
離開這個(gè)學(xué)校，離開這些朝夕相處的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導(dǎo)們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善�？蔀榱宋易约旱氖聵I(yè)，也為了對學(xué)校和學(xué)生們更負(fù)責(zé)，我鄭重向?qū)W校提出辭職，望學(xué)校給予批準(zhǔn)。
感謝這一年來學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)和同事在工作中對我的關(guān)心和支持，祝愿我們的 X X 職業(yè)學(xué)院未來蒸蒸日上，桃李滿天下，為社會培養(yǎng)出更多有用的人才。祝學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)和同事們前程似錦鵬程萬里!
此致
敬禮
辭職人：X X X
20xx年xx月xx日
教師辭職報(bào)告 篇7
諸位院領(lǐng)導(dǎo)大鑒：
我在學(xué)校任教的續(xù)簽合同(xx年-xx年)，到明年元月15 日將屆期終。據(jù)合同規(guī)定，如一方有變動(dòng)意向，應(yīng)在到期前九十天知會對方。經(jīng)過慎重考慮，我決定在合同到期之日，結(jié)束我在本院的教學(xué)。
以下是對此決定的說明：
我之請辭，非關(guān)待遇問題，亦非人事相處的'困擾，而是至今不能認(rèn)同現(xiàn)行人文藝術(shù)教育體制。當(dāng)我對體制背后的國情漸有更深的認(rèn)知，最妥善的辦法，乃以主動(dòng)退出為宜。
五年期間，我的教學(xué)處處被動(dòng)而勉強(qiáng)，而光陰無情，業(yè)務(wù)荒廢，我亟盼回到畫架前獨(dú)自工作，繼續(xù)做個(gè)體藝術(shù)家。
我深知，這一決定出于我對體制的不適應(yīng)，及不愿適應(yīng)。國家的進(jìn)步在于：個(gè)人可以在某一事物上抱持不同的立場。我的離去，將中止對教學(xué)造成的浪費(fèi)。
目前，第四研究室兩位xx屆博士生剛畢業(yè)，尚有xx屆與 xx屆在讀博士生各一名，xx年、xx年畢業(yè)。另外，今年招進(jìn)本研究室第一批研究生共四名，xx年年畢業(yè)。我的請辭，與這六名學(xué)生的學(xué)業(yè)有所沖突，如何解決，愿在我退出的前提下，與領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商可行方式，恪盡己任。
茲付附件之一，是去年北京外辦轉(zhuǎn)請本院外辦要我書寫的述職報(bào)告，經(jīng)已呈交，因所涉不包括今年，故略作補(bǔ)充。附件之二《教條與功利》，是前年應(yīng)本院研究所教改會議要求所寫，因?qū)懺诩~約休假期間，回國過了交稿期，迄未呈交，今原稿附上。附件之三《我對本院‘學(xué)術(shù)評價(jià)體系報(bào)告’的意見》——這三份附件坦率陳述了我對教育體制與本院教學(xué)的質(zhì)疑，謹(jǐn)愿諸位對我請辭的理由有所了解。另有附件之四(近五年來學(xué)術(shù)活動(dòng)的粗略報(bào)告)及附件之五(關(guān)于遺留問題)，希請垂顧。
此報(bào)告，將同時(shí)呈交清華校方、外辦、人事辦各一份。我的職銜、工作、居留及醫(yī)療等證件，合同到期時(shí)將會上交，俾便注銷。目前借住的團(tuán)結(jié)湖教工宿舍，其入住性質(zhì)始終未獲解釋(參看附件之五)，何時(shí)搬離，聽候指示。
再次衷心感謝學(xué)院對我的重用與信賴。我與自己的職稱實(shí)難匹配，深感慚愧。五年教學(xué)是我彌足珍貴的人生經(jīng)驗(yàn)，雖以請辭告終，但我對本院與教學(xué)的感情，恐怕比諸位所能了解的更深。
預(yù)先感謝院校領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。
此致
敬禮!
陳XXX
教師辭職報(bào)告 篇8
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先我只能說聲對不起，我辜負(fù)了你們對我的期望，今天是向您提出辭職的。
自分配到xx中學(xué)以來，我一直受到了學(xué)校的各方面的幫助，尤其是學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對我工作和生活都很關(guān)心，對此我是感恩不盡的。剛大學(xué)畢業(yè)時(shí)，我由一名學(xué)生成了一位光榮的人民教師，對教師這職業(yè)我是既熟悉又陌生。記得在我來校的當(dāng)天，就受到了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的歡迎，心里感到非常的溫暖；教學(xué)工作也是無私的將許多教學(xué)經(jīng)驗(yàn)傳授給我。
從備課到講解，從和學(xué)生相處到批改作業(yè)，從教態(tài)到板書設(shè)計(jì)，從語言運(yùn)用到為人處世等等，讓我學(xué)了不少東西。學(xué)校是很器重我的，近三年連續(xù)讓我教高三。應(yīng)該說我是很認(rèn)真很努力地在工作，我敢發(fā)誓的說，我沒有哪一天，哪一節(jié)課是在混日子，在敷衍學(xué)生，我都盡我最大的力做好我的本職工作。
雖然我很盡力的從事教學(xué)工作，但教學(xué)還是不如人意，取得的成績微乎其微，辜負(fù)了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對我的期望，我也是很無奈，有時(shí)真懷疑自己的能力了。想來，可能驗(yàn)證了一句話：本科大學(xué)畢業(yè)的不如一般大學(xué)畢業(yè)的，一般大學(xué)畢業(yè)的不如師專畢業(yè)的，師專畢業(yè)的不如高中畢業(yè)的。因此，我覺得我不適合在xx中學(xué)工作，再這樣下去的話，肯定會影響學(xué)校的升學(xué)率。在現(xiàn)在如此看中升學(xué)率的環(huán)境下，請考慮批準(zhǔn)我的辭職報(bào)告。
開始的時(shí)候覺得還能跟上學(xué)校改革的步伐，但越到后面，越覺得難以適應(yīng)。也許是能力有限，我認(rèn)為我在xx中學(xué)已經(jīng)沒有更大的發(fā)展機(jī)會了，已經(jīng)工作了5年多，基本上定型了。因此，我決定選擇一個(gè)新的工作環(huán)境，希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，敬請?jiān)缧┌才拧?/p>
當(dāng)然，無論我在哪里，我都會為xx中學(xué)做力所能及的事情，因?yàn)槲覟槲以?jīng)是xx中學(xué)人而感到驕傲。最后，誠懇地說聲：對不起！也衷心地祝愿xx中學(xué)力挫群芳，永往直前！學(xué)校越辦越好，升學(xué)率一年比一年高！xx中學(xué)所有的學(xué)生都考上重點(diǎn)大學(xué)！
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年x月x日
教師辭職報(bào)告 篇9
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
很抱歉在這個(gè)時(shí)候向?qū)W校提出辭職，因?yàn)槲业霓o職給學(xué)校帶來的不便，我在此向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)說一聲對不起!
我叫邱天宇，男，XX歲，云南省昆明市XX人，20xx年7月畢業(yè)于大理學(xué)院藝術(shù)學(xué)院，音樂學(xué)專業(yè)，于20xx年8月考上大理州洱源縣特崗教師，并分配到XX任教。
自20xx年考上特崗來到洱源這個(gè)美麗的地方，我就愛上了這里的風(fēng)土人情，愛上了這里的山青水秀，愛上了這里的每一個(gè)角落。
來到XX讓我感到很溫暖，領(lǐng)導(dǎo)很和藹，同事很熱情，和諧的人際關(guān)系和氛圍使我感到很輕松，也讓我很快的融入到了這個(gè)大家庭。在大家的幫助下，使我這樣一個(gè)剛從學(xué)校象牙塔走出來的人，勇敢的面對生活中和工作中出現(xiàn)的各種困難，也讓父母不在身邊的我，感到了家的溫暖，在此由衷的感謝大家。
雖然只有短短一年的光陰，但這卻是我進(jìn)入社會以后的一個(gè)重要臺階，有了大家的幫助，讓我對這個(gè)社會有了一個(gè)更加美好的詮釋，它并不是像人們說的那樣黑暗與不公，我深切的感受到了自己的進(jìn)步，在此我再一次感謝這一年里陪伴在我身邊的每一個(gè)人，是你們讓我愛上了社會這個(gè)大舞臺，使我的價(jià)值觀和人生觀變得更加高尚和完善。但是由于我的工作經(jīng)驗(yàn)、人生閱歷以及個(gè)人能力等方面不足的原因，還是不能把工作做得很好，因此也給學(xué)校的同事和領(lǐng)導(dǎo)增添了許多的麻煩，在此，希望各位能夠諒解。
我很慶幸自己能到XX來任教，雖然有時(shí)也會為一些工作的小事而煩惱，但每當(dāng)我看到孩子們那一張張可愛的笑臉，聽見他們那充滿童真的聲音喊“老師好”的時(shí)候，他們的純真、可愛就深深地感染了我，我的憂愁和煩惱，頓時(shí)也煙霄云散了。我愛我的學(xué)生們，恨不得把自己所有知道的、好的東西都傳授 給他們，希望他們能走出農(nóng)村，到更大更遠(yuǎn)的地方，去了解那些更加美好的東西。
我一直以為我會繼續(xù)留在這里任教，會為洱源的教育事業(yè)鞠躬盡瘁，然而隨著時(shí)間的流逝，年過六旬的父母，頭發(fā)漸漸的白了，加之來到這里后因水土不服而經(jīng)常生病的緣故，原本支持我在遠(yuǎn)方的父母也漸漸的嘮叨了起來。古人云：“父母在，不遠(yuǎn)游”，如今父母對遠(yuǎn)方的我總是放心不下。哪個(gè)兒女不是父母的心頭肉啊!因?yàn)樽优辉谏磉�，父母沒有了依靠，心里就沒有了歸屬感呀!
作為兒女，我又何嘗放得下父母啊!為了年邁的父母，我只能懷著沉痛、不舍的心情向領(lǐng)導(dǎo)遞上我的辭職申請，請求辭去特崗教師職務(wù)，并解除特崗教師聘用合同。
我很遺憾自己沒能為洱源縣的教育事業(yè)作出多少貢獻(xiàn)，在此希望學(xué)校的教學(xué)成績越來越來越好，祝各位同事工作順利，身體健康，闔家歡樂!
此致!
敬禮!
辭職申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
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