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        傷情鑒定申請(qǐng)書

        時(shí)間:2024-07-04 09:03:33 申請(qǐng)書 我要投稿

        傷情鑒定申請(qǐng)書

          在法律不斷完善的社會(huì)中,用到申請(qǐng)書的地方很多,不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問題呢?以下是小編整理的傷情鑒定申請(qǐng)書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

        傷情鑒定申請(qǐng)書

        傷情鑒定申請(qǐng)書1

        __市人民法院:

          你院受理的原告____侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告__對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的`依據(jù)是:1____2______3_____

          在此,被告___請(qǐng)求法院委托______法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

          此致

        _________法院

          申請(qǐng)人:______

          __年__月__日

        傷情鑒定申請(qǐng)書2

          申請(qǐng)人:XXXXX,男,XX歲,身份證號(hào):XXXXXXXX,住址:XXXXXXXX_,聯(lián)系電話:XXXXX_。

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          1、傷殘等級(jí)鑒定;

          2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

          事實(shí)與理由:

          關(guān)于我訴XXXXX機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案,貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額,特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)XXXXX在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定,請(qǐng)委托為盼!

          此致XX區(qū)人民法院

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:

          XX年XX月XX日

        傷情鑒定申請(qǐng)書3

          申請(qǐng)人:____________,男,__________歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住_______________省_______________縣________________鄉(xiāng)________________村。電話:______________.

          被申請(qǐng)人:___________,男,__________歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住_______________省_______________縣________________鄉(xiāng)________________村。

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定,從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人_______________的刑事責(zé)任。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人________________與對(duì)方當(dāng)事人_____________同住在_______________鄉(xiāng)_______________村,是鄰居。_______________年_______________月_______________日,因宅基地糾紛,發(fā)生口角廝打,在廝打中,________________被_______________打傷,隨后被送到________________縣人民醫(yī)院搶救治療,現(xiàn)已出院,總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)________________元。對(duì)方當(dāng)事人________________除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外,還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)________________縣人民醫(yī)院診斷,________________的左耳鼓膜穿孔,右手無(wú)名指骨折,因此,造成此嚴(yán)重后果的對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。________________不能只賠償________________的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定,構(gòu)成犯罪,追究其刑事責(zé)任,請(qǐng)求對(duì)_____________的`人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定,以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人________________的行為構(gòu)成故意傷害罪。

        此致

          _______________省_______________縣公安局

          附:

          1.________________縣人民法院診斷書復(fù)印件1份;

          2._______________縣人民醫(yī)院關(guān)于患者_(dá)______________的病志復(fù)印件1份。

          申請(qǐng)人:________________

          ___________年___________月_________日

        傷情鑒定申請(qǐng)書4

          申請(qǐng)人:

          申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求公安局依法對(duì)故意傷害申請(qǐng)人并致申請(qǐng)人受傷的傷情予以鑒定。

          事實(shí)和理由:

          X年X月X日下午六點(diǎn)鐘。申請(qǐng)人與等人吃完火鍋后,申請(qǐng)人準(zhǔn)備回家休息。但同學(xué)打電話去他家喝酒,申請(qǐng)人本不打算去,但在同勸說之下,無(wú)奈去同學(xué)X家喝酒。因我當(dāng)時(shí)已經(jīng)不勝酒力,故在其他人勸酒的過程中我再?zèng)]有喝酒。

          喝完酒從同學(xué)家出來(lái)之后,因我沒有喝酒攪了他的雅興,故出之后對(duì)我辱罵,并把酒瓶從盒子里取出,將其在地上撞碎之后,用拿在手里的剩余部分戳進(jìn)我的面部,我當(dāng)場(chǎng)血流如注,昏倒在地。

          后經(jīng)XX人民醫(yī)院緊急治療后,將我送往X市第一人民醫(yī)院,診斷為:左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內(nèi)異物等,并經(jīng)X線影像報(bào)告單診斷為:眼球破裂。在X市第一人民醫(yī)院治療后,X年XX月XX日,我被轉(zhuǎn)往XX大學(xué)人民醫(yī)院,診斷為左眼球破裂傷視網(wǎng)膜脈絡(luò)脫離、左眼球破裂傷術(shù)后角膜血染。豎月,再次前往北京大學(xué)人民醫(yī)院治療,診斷為:眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術(shù)后、外傷性視網(wǎng)膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼)、屈光不正(雙眼),并由于左眼的傷情導(dǎo)致左眼失明,在該院行左眼眼球摘除聯(lián)合義眼植入術(shù)。

          無(wú)視國(guó)家法律的故意傷害行為,嚴(yán)重傷害了我的'身體健康,給我的身體造成巨大損害,并嚴(yán)重影響了我的正常生活,造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。為了制裁違法犯罪行為,還我一個(gè)公道,我請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)我的傷情嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)刑法》、《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發(fā)的《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定予以科學(xué)、公正、合法的鑒定,并依法將鑒定結(jié)論及時(shí)向我通知。同時(shí),我希望辦案機(jī)關(guān)及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾,尊重法律和科學(xué),尊重職業(yè)操守和職業(yè)良知,真正體現(xiàn)秉公執(zhí)法、除暴安良的使命。

        此致

          XX

          20xx年xx月xx日

        傷情鑒定申請(qǐng)書5

          申請(qǐng)人:__,男,漢族,20__年__月__日生。

          監(jiān)護(hù)人:__,男,漢族,20__年__月__日生。

          被申請(qǐng)人:__醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:

          申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定,護(hù)理等級(jí)鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

          20__年__日__日下午二點(diǎn)多,原告在__市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡(jiǎn)單縫合,被其送往__市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到__市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對(duì)光反應(yīng)靈敏,完全不能自理,F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院,因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請(qǐng),請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

        此致

        ____人民法院

        申請(qǐng)人:__

          __年__月__日

        傷情鑒定申請(qǐng)書6

          申請(qǐng)人:

          被申請(qǐng)人:

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定,從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人程______的刑事責(zé)任。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人_______與對(duì)方當(dāng)事人________同住在______鄉(xiāng)______村,是鄰居。______年______月______日,因______糾紛,發(fā)生口角廝打,在廝打中,_______被______打傷,隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療,現(xiàn)已出院,總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)_______元。對(duì)方當(dāng)事人_______除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外,還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷,_______的左耳鼓膜穿孔,右手無(wú)名指骨折,因此,造成此嚴(yán)重后果的`對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定,構(gòu)成犯罪,追究其刑事責(zé)任,請(qǐng)求對(duì)________的人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定,以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人_______的行為構(gòu)成故意傷害罪。

          此致

        _________法院

          申請(qǐng)人:______

          __年__月__日

        傷情鑒定申請(qǐng)書7

          申請(qǐng)人:女,19xx年2月13日生,漢族,身份證號(hào)碼:……。住xxxx二組130號(hào)。

          手機(jī):xxxx

          申請(qǐng)事項(xiàng)

          請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

          事實(shí)和理由

          20xx年7月20日、雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工,在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下,導(dǎo)致腰椎骨折。現(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴,貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定,特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

        此致

        傷情鑒定申請(qǐng)書8

          一、什么是傷情鑒定

          傷情鑒定:又叫人身?yè)p傷程度鑒定。傷情鑒定,是司法鑒定中最常見的項(xiàng)目之一,對(duì)于確定損傷的性質(zhì)與程度、推定致傷物體與作用方式、估價(jià)損傷的預(yù)后及可能發(fā)生的后遺癥等,有重要的意義。

          傷情鑒定的結(jié)果,直接關(guān)系到罪與非罪、罪重與罪輕。根據(jù)損傷的程度,分為輕微傷、輕傷和重傷。

          如果致人輕微傷的,根據(jù)《治安管理處罰法》的規(guī)定,對(duì)犯罪嫌疑人進(jìn)行治安拘留、警告和罰款。給被害人造成損失的,還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等合理?yè)p失。

          輕傷,是指物理、化學(xué)及生物等各種外界因素作用于人體,造成組織、器官結(jié)構(gòu)的一定程度的損害或者部分功能障礙,尚未構(gòu)成重傷又不屬輕微傷害的`損傷。根據(jù)《刑法》的規(guī)定,故意傷害致人輕傷的,處三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

          重傷,是指使人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽覺、喪失視覺、喪失其他器官功能或者其他對(duì)于人身健康有重大傷害的損傷。根據(jù)《刑法》的規(guī)定,故意傷害致人重傷的,處三年以上十年以下有期徒刑。

          二、傷情鑒定申請(qǐng)書怎么寫:

          傷情鑒定申請(qǐng)書

          申請(qǐng)人:______,男,XX歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)_______村。電話:___________。

          被申請(qǐng)人:_______,男,XX歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住______省______縣_______鄉(xiāng)_______村。

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求對(duì)我的人身傷害程序作法醫(yī)鑒定,從而確定是否應(yīng)當(dāng)追究對(duì)方當(dāng)事人程______的刑事責(zé)任。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人_______與對(duì)方當(dāng)事人________同住在______鄉(xiāng)______村,是鄰居。______年______月______日,因______糾紛,發(fā)生口角廝打,在廝打中,_______被______打傷,隨后被送到_______縣人民醫(yī)院搶救治療,現(xiàn)已出院,總計(jì)花醫(yī)療費(fèi)_______元。對(duì)方當(dāng)事人_______除了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用以外,還必須承擔(dān)刑事責(zé)任。經(jīng)_______縣人民醫(yī)院診斷,_______的左耳鼓膜穿孔,右手無(wú)名指骨折,因此,造成此嚴(yán)重后果的對(duì)方當(dāng)事人的行為已經(jīng)構(gòu)成故意傷害犯罪。_______不能只賠償_______的醫(yī)療費(fèi)等經(jīng)濟(jì)損失就算了事。為了證明其行為已經(jīng)觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條第一款的規(guī)定,構(gòu)成犯罪,追究其刑事責(zé)任,請(qǐng)求對(duì)________的人身?yè)p害情況進(jìn)行法醫(yī)鑒定,以便確認(rèn)對(duì)方當(dāng)事人_______的行為構(gòu)成故意傷害罪。

        此致

          ______省______縣公安局

          附:

          1、_______縣人民法院診斷書復(fù)印件1份;

          2、______縣人民醫(yī)院關(guān)于患者_(dá)_____的病志復(fù)印件1份。

          三、申請(qǐng)傷情鑒定所需材料:

          1、身份證(無(wú)身份證的帶戶口本);

          2、委托鑒定書(律師事務(wù)所或交通隊(duì)出具);

          3、交通事故認(rèn)定書;

          4、病歷本、診斷證明、入院記錄、出院總結(jié);

          5、X光片、CT光片及報(bào)告單。

          以上是傷情鑒定申請(qǐng)書怎么寫的內(nèi)容,在傷情鑒定時(shí)需要把受傷的過程,受傷的程度等再申請(qǐng)書中盡量的描寫清楚,這樣才有利于鑒定機(jī)構(gòu)公平合理的做出傷情級(jí)別鑒定。其次,受傷后第一要先報(bào)警,至于鑒定等事情的安排,警方會(huì)給您講的。

        傷情鑒定申請(qǐng)書9

          申請(qǐng)人:XX,男,37歲,戶籍地:河南省羅山縣。

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請(qǐng)人的后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人訴許某某、貨運(yùn)有限公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴于貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重,花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用,仍需要進(jìn)一步的'治療。申請(qǐng)人已向貴院提起損害賠償訴訟,但沒有與粵XX號(hào)重型半掛牽引車(粵XX掛)方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見,現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法請(qǐng)求貴院委托鑒定部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以便確定賠償數(shù)額。

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:

          XX年XX月XX日

        傷情鑒定申請(qǐng)書10

        XX市人力資源和社會(huì)保障局:

          本人XXX,男,漢族,XX年XX月XX日出生;身份證號(hào)碼為XXX;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話XXXXXX。

          本人于XX_年XX月XX日16:30左右,在XXX工作過程中,本人XXXXXXXXX(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)XXX康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

          現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:

          XX年XX月XX日

        傷情鑒定申請(qǐng)書11

          申請(qǐng)人:____,男,37歲,戶籍地:河南省羅山縣。

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘鑒定以及確定申請(qǐng)人的后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人訴許某某、貨運(yùn)有限公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支公司道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案已訴于貴院,現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人因本案所涉交通事故受傷嚴(yán)重,花費(fèi)了巨額醫(yī)療費(fèi)用,仍需要進(jìn)一步的`治療。申請(qǐng)人已向貴院提起損害賠償訴訟,但沒有與粵____號(hào)重型半掛牽引車(粵____掛)方就傷殘鑒定機(jī)構(gòu)達(dá)成一致意見,現(xiàn)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法請(qǐng)求貴院委托鑒定部門對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定、確定后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi),以便確定賠償數(shù)額。

        此致

        敬禮!

          ______

          20____年____月____日

        傷情鑒定申請(qǐng)書12

          申請(qǐng)人:___,男,漢族

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求___人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

          事實(shí)和理由:

          精神障礙。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害,花費(fèi)了大量的費(fèi)用,至今還經(jīng)常感到各種不適癥狀,需要進(jìn)一步的`治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

          此致

        _________法院

          申請(qǐng)人:______

          __年__月__日

        傷情鑒定申請(qǐng)書13

          申請(qǐng)人:XX,男,漢族,職業(yè):醫(yī)生,住址:XX。

          請(qǐng)求事項(xiàng):

          請(qǐng)求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的.傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請(qǐng)人在本次事故中身體遭受嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無(wú)法恢復(fù)正常功能,依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn),請(qǐng)貴院對(duì)鑒定事宜予以安排。

        此致

        敬禮!

          申請(qǐng)人:

          XX年XX月XX日

        傷情鑒定申請(qǐng)書14

          申請(qǐng)人:______,身份證號(hào):________

          申請(qǐng)事項(xiàng):

          傷殘等級(jí)鑒定

          事實(shí)和理由:

          申請(qǐng)人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí),因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故,致使申請(qǐng)人的兩腳趾被截除,現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的'上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

        此致

        敬禮!

        xxx

          20xx年xx月xx日

        傷情鑒定申請(qǐng)書15

          申請(qǐng)人:______,男,漢族,______年____月______日生,。篲_____省______市,身份證號(hào):

          申請(qǐng)事項(xiàng):傷殘等級(jí)鑒定

          事實(shí)與理由

          貴院依法受理的申請(qǐng)人與X公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

        此致

        敬禮!

        申請(qǐng)人:______

          ______年__月__日

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