工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)(精選15篇)
我們眼下的社會(huì)，申請(qǐng)書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，申請(qǐng)書(shū)是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專用書(shū)信。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編幫大家整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)1
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的.，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634。
被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的'途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)4
***市人民法院：
你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據(jù)是：1****2******3*****。
在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：XXX
20xx年**月**日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
月日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼： 。
被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人法定代表人： 法定代表人職務(wù)： 地址： 電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：xx年x月x日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的`途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請(qǐng)單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話：XXXXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號(hào)法定代表人：XXX，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請(qǐng)人：XX市人力資源和社會(huì)保障局，地址：XX市市府路9號(hào)，負(fù)責(zé)人：XXX，職務(wù)：局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))，向XX市**提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定書(shū)(十人社工傷認(rèn)字
[20xx]1620號(hào))。
事實(shí)及理由：
XXX于20xx年1月21日向被申請(qǐng)人XX市人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時(shí)左右在申請(qǐng)人XX市XXXX有限公司車間干活時(shí)受傷，請(qǐng)求認(rèn)定工傷。
XX市人力資源和社會(huì)保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請(qǐng)人XX市XXXX有限公司認(rèn)為XX市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷的'證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下： 現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來(lái)講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會(huì)保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實(shí)證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)�，且眾所周知錄音證據(jù)由于其自身的特點(diǎn)，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大，其客觀真實(shí)性和連貫性局限性極大，無(wú)論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請(qǐng)人認(rèn)為XX市人力資源和社會(huì)保障局直接以一份未經(jīng)核實(shí)的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項(xiàng)“主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。
綜上，懇請(qǐng)復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號(hào))。 此致
XX市**
申請(qǐng)人（公章）:XX市XXXX有限公司
二0**年六月二十六
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)9
申請(qǐng)人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人：XX縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：
負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的XX字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
復(fù)議請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的X人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定；
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
（一）并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資，開(kāi)工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的，開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工，開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí)，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開(kāi)工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時(shí)間受傷。
（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的`。
（三）受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天，根本就不會(huì)操作旋切機(jī)，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
2、開(kāi)機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長(zhǎng)不開(kāi)機(jī)時(shí)，生產(chǎn)組根本無(wú)法工作，在沒(méi)有工作安排的情況下，擅自開(kāi)機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開(kāi)機(jī)。
二、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。
�。ㄒ唬┍簧暾�(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。
�。ǘ┍簧暾�(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒(méi)有聯(lián)系，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書(shū)，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。
�。ㄈ┍簧暾�(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過(guò)程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。
綜上所述，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會(huì)是自己的過(guò)錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。
此致
XX縣人民政府
申請(qǐng)人：XX縣中板廠
二OXX年月日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：王某 性別：男 身份證號(hào)碼： 家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手印）
20xx年1月15日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請(qǐng)單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：××
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人：
劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷XX號(hào)，身份證號(hào)碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。
被申請(qǐng)人：
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：
胡XX，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話：3605147
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉XX于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉XX頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字)：劉XX
年 月 日
通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請(qǐng)工傷認(rèn)定的.，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)進(jìn)行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請(qǐng)，否則的話相關(guān)部門(mén)可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以，有需要的勞動(dòng)者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：xx
申請(qǐng)日期：xxxx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致！
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)15
尊敬的市勞動(dòng)局：
本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號(hào)左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的.工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長(zhǎng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
xxx有限責(zé)任公司法人：xxx
公司辦公室電話：xxxx
家中座機(jī)：xxxx
當(dāng)事人：xxx
xxxx年xx月xx日
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