養(yǎng)老院入住協(xié)議書
在充滿活力，日益開放的今天，我們用到協(xié)議的地方越來越多，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家整理的養(yǎng)老院入住協(xié)議書，歡迎大家分享。
養(yǎng)老院入住協(xié)議書1
甲方（養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)）：
法定代表人：
地址：
電話：
乙方（入住老人）姓名：
性別
家庭住址
丙方
姓名：
性別：
與乙方關(guān)系：
住址：
手機號：
鑒于：
1、甲方是成立的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；
2、乙方經(jīng)實地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并愿意向甲方支付相應(yīng)費用；
3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務(wù)，丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。
第一條甲方接收乙方入住的條件及程序
1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容。
�。�2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾�。�。
�。�3）自理能力測評
甲方根據(jù)乙方提供的健康狀況、體檢報告及對乙方的身體狀況進(jìn)行綜合測評，確定乙方為（在以下三種情況中選擇一種）：
�、偕钭岳淼睦先耍�1200元/月）
②生活半自理的老人（1500元/月）
�、凵钔耆荒茏岳淼睦先耍�2000元/月）。
第二條服務(wù)地點
1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號
第三條服務(wù)項目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、甲方提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。
2、乙方如選擇其他服務(wù)項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變
更服務(wù)項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。
第四條收費
1、養(yǎng)老服務(wù)費用
（1）根據(jù)本合同第一條乙方所選擇的服務(wù)項目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)為每月 元，計每年 元。
�。�2）所有相關(guān)費用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開具收據(jù)。
�。�3）上述養(yǎng)老服務(wù)費的支付時間為 。
第五條甲方的權(quán)利、義務(wù)
1、甲方的權(quán)利
�。�1）按照本合同約定收取相關(guān)費用；
�。�2）按照公示的管理制度對乙方進(jìn)行管理；
�。�3）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務(wù)項目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；
（4）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)在通知丙方的同時采取緊急措施。
2、甲方的義務(wù)
�。�1）按合同約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；
�。�2）在提供服務(wù)的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財產(chǎn)安全；
�。�3）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求；
�。�4）當(dāng)乙方發(fā)生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；
�。�5）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。
第六條特別約定
1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理
�。�1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應(yīng)及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120。
�。�2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
2、特殊情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)
（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔(dān)。遇上述情況，甲方應(yīng)及時通知丙方。
（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。
�。�3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔(dān)。
�。�4）按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的全部債務(wù)承擔(dān)連帶責(zé)任。
3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任
第七條合同期限
經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。
第八條生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。
甲方法定代表人（簽字）：
日期：
乙方（簽字、蓋章或者按手�。�
日期：
丙方：我已認(rèn)真閱讀本合同所有條款及附件，自愿在乙方無力支付相關(guān)費用時承擔(dān)連帶責(zé)任。
�。ê炞只蛘呱w章）：
日期：
養(yǎng)老院入住協(xié)議書2
甲方（養(yǎng)老院）：____________________
法定代表人：________________________
住所地：____________________________
電話：______________________________
乙方（入住老人）
姓名：______________________________
年齡：______________________________
性別________________________________
身份證號：__________________________
原單位：____________________________
丙方（親屬或本市擔(dān)保人）
親屬姓名：__________________________
與入住人的關(guān)系：____________________
工作單位：__________________________
身份證號：__________________________
住所地：____________________________
聯(lián)系電話：__________________________
擔(dān)保人姓名：________________________
協(xié)議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會進(jìn)步的成果，切實保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循《民法通則》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。
乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。
三、情形變遷時，得訂立補充協(xié)議。
任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補充條款。
協(xié)議分則
甲方的基本權(quán)利和義務(wù)
一、提供與資質(zhì)等級相應(yīng)的'服務(wù)設(shè)施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員（無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；
二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護(hù)）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡；
三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)。基于保護(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實行程序化個案護(hù)理。服務(wù)人員24小時值班，保障老人生命財產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進(jìn)行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。
五、對乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。
乙方的基本權(quán)利和義務(wù)
一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)公物，外出要請假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。
二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應(yīng)隨時結(jié)清。
四、乙方外出時應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同；
五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知養(yǎng)老機構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。
丙方義務(wù)
一、丙方應(yīng)保證至少 星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。
二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。
三方安全義務(wù)
一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；
二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；
四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。
五、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：
1．在房間內(nèi)保管貴重物品；
2．會見可能有糾紛的客人；
3．認(rèn)為自身安全受到他人威脅；
4．對自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；
5．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；
6．對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。
七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務(wù)，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；
八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負(fù)責(zé)；
九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；
十、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任；
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
十三、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
服務(wù)費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關(guān)費用。繳納地點：________________________。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1．床位費每月 ______元。
2．伙食費每月 ______元。
3．冬季取暖費每月 ______元。
5．交納押金 ______元。
6．電費（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的收費。
7．其他約定的服務(wù)收費計 ______元。
8．每月交納的費用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月收費須由乙方在費用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法；
三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額隨時收取；
四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價賠償；
五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度；
六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)：
1．醫(yī)療費用；
2．喪葬費用；
3．違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失；
七、丙方對須由乙方負(fù)擔(dān)的費用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。
協(xié)議附則
單方協(xié)議解除
一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：
1．甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力；
2．乙方患傳染博?精神�。�
3．乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴；
4．乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；
5．乙方未按時繳納有關(guān)費用或賠償金；
6．乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。
二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議；
三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；
四、合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費用；
五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；
六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。
違約責(zé)任
除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對方違約金_________________元，因違約給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
解決爭議的辦法
各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。
其他條款
一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；
二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補充條款。
補充條款
�。ú蛔憧筛巾摚�
甲方：（蓋章）___________________
法定代表人：_____________________
委托人：_________________________
乙方：（簽名）___________________
姓名：___________________________
丙方：（親屬簽名）_______________
親屬姓名：_______________________
擔(dān)保人姓名（簽名）：_____________
簽訂時間：_______________________
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