私了賠償協(xié)議書(shū)15篇(熱)
在日常生活和工作中，越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？下面是小編收集整理的私了賠償協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
私了賠償協(xié)議書(shū)1
甲方：
乙方：
對(duì)于 年 月 日發(fā)生的，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì) 元人民幣(包括已經(jīng)支付的 元)。
二、剩余 元是由醫(yī)療補(bǔ)助金和甲方的賠償金組成，在醫(yī)療補(bǔ)助金的基礎(chǔ)上由甲方補(bǔ)足。
三、損失賠償包括乙方的`交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
私了賠償協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方：
年 月 日甲方駕駛客三輪摩托車(chē)載客時(shí)由于機(jī)車(chē)故障導(dǎo)致乙方身體受損，甲方當(dāng)即把乙方送往醫(yī)院觀察治療， 年 月 日乙方經(jīng)治療觀察無(wú)大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)失效的，乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實(shí)部分。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的
一方所制定的格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，
雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷(xiāo)的'民事
合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)
損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具
甲方：乙方：
日期：日期：
私了賠償協(xié)議書(shū)3
1甲方：________________，身份證號(hào)：________________
乙方：________________，身份證號(hào)：________________
茲因雙方于________年________月________日雙方發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、雙方互相道歉（或有錯(cuò)方向無(wú)錯(cuò)方道歉），并取得一致諒解。
二、________給予________經(jīng)濟(jì)損失或人身?yè)p害賠償________元。
三、經(jīng)濟(jì)損失一次結(jié)清，不得反悔；人身?yè)p害（可以選擇一次結(jié)清，或在________內(nèi)因舊傷復(fù)發(fā)引起的費(fèi)用由某方承擔(dān)）
四、其他需要約定的事項(xiàng)。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議________份，雙方各________份，見(jiàn)證人________份。
甲方（簽字）：_________________
乙方（簽字）：_________________
________年________月________日
私了賠償協(xié)議書(shū)4
甲方：__________ ，身份證號(hào)：____________
乙方：__________ ，身份證號(hào)：____________
乘坐人：________ ，身份證號(hào)：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________門(mén)前發(fā)生，事故中甲方駕駛陜轎車(chē)由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車(chē)由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車(chē)輛受損，無(wú)人員受傷，現(xiàn)雙方就本次充分協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責(zé)任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫(yī)院，檢查后無(wú)任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機(jī)會(huì)，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問(wèn)題均不得追究甲、乙雙方任何責(zé)任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)____________元人民幣(大寫(xiě)________________________)；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車(chē)損由雙方各自承擔(dān)，互不追究；
五、本協(xié)議內(nèi)容真實(shí)有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責(zé)任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執(zhí)一份，交警部門(mén)存檔一份。
協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。 我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見(jiàn)證人：________
協(xié)調(diào)地址：____________
20____年____月____日
私了賠償協(xié)議書(shū)5
甲方：_________________
乙方：_________________
_______________年__________月__________日，_______________駕駛_________________客車(chē)行駛至_______________路口處與________________小轎車(chē)尾隨相撞，造成_______________受傷的交通事故，經(jīng)過(guò)甲乙雙方協(xié)商本著自愿平等的原則，雙方達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、甲方一次性賠償乙方賠償金人民幣_(tái)____________元(伙食補(bǔ)助費(fèi)__________天_______________元=_______________元，誤工費(fèi)_______________天_______________元=_____________元，護(hù)理費(fèi)__________天_____________元=_____________元)，此款項(xiàng)不包括甲方為乙方已付醫(yī)療費(fèi)(_____________元)，乙方收到上述賠償款后，此時(shí)故終結(jié)不得再向甲方主張任何權(quán)利。
二、上述協(xié)議內(nèi)容系雙方真實(shí)意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形，本協(xié)議為不可撤銷(xiāo)協(xié)議。
三、如一方違約，返還對(duì)方已經(jīng)支付的`款項(xiàng)，違約一方支付對(duì)方違約金________元。
四、此協(xié)議一式三份，甲方雙方各執(zhí)一份，交警隊(duì)存一份，簽字后即產(chǎn)生法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____________年__________月__________日
私了賠償協(xié)議書(shū)6
甲方：____ 身份證號(hào)：____
乙方：____ 身份證號(hào)：____
乙方之子_______,在甲方工地開(kāi)車(chē)運(yùn)輸土方時(shí),由于地基踏陷將________及運(yùn)輸車(chē)輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議：____ 一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí)：____ 1罹難者姓名：____ 身份證號(hào)：____
無(wú)配偶無(wú)子女
父親姓名：____ 身份證號(hào)：____
母親姓名：____ 身份證號(hào)：____
2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡. 3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.
二協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.補(bǔ)
三________在事故發(fā)生后的`住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān). 四參照并根據(jù)國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費(fèi)).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費(fèi)).誤工費(fèi).交通費(fèi).住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì)：_______________________.
五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付：____1.簽訂本協(xié)議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見(jiàn),本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無(wú)爭(zhēng)議. 七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見(jiàn)證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔. 甲方簽：____ 乙方簽：____
見(jiàn)證人簽：____
本協(xié)議書(shū)書(shū)簽訂地點(diǎn)：____
簽訂時(shí)間：____ 年 月 日
私了賠償協(xié)議書(shū)7
甲方：__________________________乙方：_____________________
身份證號(hào)：_____________________身份證號(hào)：_________________
住址：________________________住址：__________________________
聯(lián)系電話(huà)：____________________聯(lián)系電話(huà)：__________________________
交通事故基本事實(shí)及職責(zé)認(rèn)定：____________________________________
_____年_____月_____日，_____駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)__________在行駛過(guò)程中與行人__________發(fā)生交通事故，經(jīng)交警認(rèn)定車(chē)輛方全責(zé)�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議：
一、乙方住院期間的所有醫(yī)療費(fèi)用由甲方承擔(dān);
二、除醫(yī)療費(fèi)用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費(fèi)用是一次性終結(jié)賠償。
三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其他并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索賠或向人民法院提起訴訟繼續(xù)索賠。自此，乙方身體精神再有任何問(wèn)題與甲方及其家人無(wú)關(guān)，乙方家屬不得再因此事故聯(lián)系甲方及其家人。
四、本協(xié)議由雙方職責(zé)人簽字生效。
五、本協(xié)議一式兩份，各方各執(zhí)一份。
私了賠償協(xié)議書(shū)8
交通事故賠償調(diào)解私了協(xié)議書(shū)
乙方：女，48歲.
20xx年9月12日早晨，乙方乘坐甲方客運(yùn)班車(chē)去縣城途中發(fā)生交通事故.
二、出院時(shí)，甲方一次性付給乙方損失賠償（包括乙方的誤工費(fèi)、住院期間的陪護(hù)費(fèi)、住院期間的`伙食費(fèi)、以及后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。)合計(jì) 元整。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。
甲方(簽字）:
乙方（簽字)：
20xx年11月 日
私了賠償協(xié)議書(shū)9
語(yǔ)音內(nèi)容：_______
甲方：_______
乙方：_______
我家孩子______________于______________年______________月______________日在______________地被同學(xué)______________碰到摔斷牙齒，后入______________醫(yī)院治療，現(xiàn)已治療終結(jié)，雙方家長(zhǎng)本著平等協(xié)商的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方孩子醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)______元整(￥ _______元)。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用、或主張其他權(quán)利。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，不存在欺詐、脅迫情形，是雙方真實(shí)意思表示。
四、本協(xié)議簽訂時(shí)，甲方即向乙方一次性付清賠償款;
五、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議一經(jīng)簽訂，即對(duì)雙方產(chǎn)生拘束力，任何一方不得反悔
六、本協(xié)議書(shū)壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具同等效力。
七、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方：(蓋章)_______
乙方：(蓋章)_______
日期：______________年______________月______________日
私了賠償協(xié)議書(shū)10
甲方：________ 乙方：__________
甲、乙雙方就年月日因乙方駕車(chē)發(fā)生將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下調(diào)解意見(jiàn)：
一、因乙方駕車(chē)致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在________人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。
二、根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》之規(guī)定，乙方應(yīng)賠償甲方各項(xiàng)損失醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)元人民幣。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身?yè)p害賠償費(fèi)用后，不得以賠償項(xiàng)目缺失、身體傷害嚴(yán)重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項(xiàng)目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費(fèi)用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達(dá)成了本調(diào)解協(xié)議。故對(duì)乙方應(yīng)承擔(dān)的.刑事責(zé)任給予諒解，請(qǐng)求人民法院對(duì)乙方應(yīng)付的刑事責(zé)任給予從輕、減輕處罰，對(duì)可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行，甲方保證在公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)及法院審理過(guò)程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯(lián)系電話(huà)。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當(dāng)事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：________ 乙方：_________
____年____月____日____年____月____日
私了賠償協(xié)議書(shū)11
甲方：_________________
乙方：________________
乙方__年___月___日14時(shí)30分，于xx駕駛小客車(chē)(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車(chē)輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書(shū)：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的`銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：______________
三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議甲乙雙方共七人已經(jīng)全文并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：_____________________
乙方：_______________________
____年___月___日
私了賠償協(xié)議書(shū)12
甲方: 身份證號(hào):
乙方: 身份證號(hào):
乙方之子_______,在甲方工地開(kāi)車(chē)運(yùn)輸土方時(shí),由于地基踏陷將________及運(yùn)輸車(chē)輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經(jīng)甲方全力搶救后將_______送至寧夏附屬醫(yī)院,救治22天后不幸去逝.經(jīng)其直系親屬提議,自愿與甲方進(jìn)行協(xié)商,解決_______因傷醫(yī)治無(wú)效死亡補(bǔ)償?shù)氖乱?并達(dá)成如下協(xié)議:
一本協(xié)議雙方確認(rèn)如下事實(shí):
1罹難者姓名: 身份證號(hào):
無(wú)配偶無(wú)子女
父親姓名: 身份證號(hào):
母親姓名: 身份證號(hào):
2雙方確認(rèn)________因意外事故,經(jīng)搶救和治療后無(wú)效死亡.
3雙方確認(rèn)乙方有權(quán)代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協(xié)議,且本協(xié)議內(nèi)容明確真實(shí)地出自于乙方及________有直系親屬的共同一致認(rèn)可.
二協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)家目前的民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償.補(bǔ)
三________在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療等費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,已由甲方據(jù)實(shí)全額承擔(dān).
四參照并根據(jù)國(guó)家目前的'民事賠償法律及有關(guān)傷亡補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)甲方給予乙方的補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金金.一次性死亡賠償金(工亡補(bǔ)助費(fèi)).供養(yǎng)親屬撫恤金(被撫養(yǎng)人生活費(fèi)).誤工費(fèi).交通費(fèi).住宿等相關(guān)補(bǔ)助和精神撫慰金等全部費(fèi)用共計(jì):___________________.
五上述補(bǔ)償?shù)娜靠铑~自甲乙雙方簽訂本協(xié)議時(shí)分兩次向乙方支付:1.簽訂本協(xié)議后支付___________,2___________的尸體火化后(拿到火化證明)支付______________.
六甲乙雙方明確并自愿以雙方確認(rèn)的上述補(bǔ)償項(xiàng)目和數(shù)額為一次性補(bǔ)償?shù)淖罱K意見(jiàn),本協(xié)議未明確列舉或涵蓋的其它費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自放棄或承但,其它無(wú)爭(zhēng)議.
七本協(xié)議一式叁份,甲方.乙方.見(jiàn)證方各壹份,效力相同.經(jīng)各方簽蓋章后生效,任何一方均不反悔.
甲方簽: 乙方簽:
見(jiàn)證人簽:
本協(xié)議書(shū)書(shū)簽訂地點(diǎn):
簽訂時(shí)間: 年 月 日
私了賠償協(xié)議書(shū)13
甲方：___________(___________)，男，36歲，________________村人。
乙方：___________(___________)，男，22歲，________________，學(xué)員(原籍紅花鄉(xiāng)__________村)。
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任
20____年_______月_______日_______時(shí)_______分，甲方___________駕駛___________拖拉機(jī)與乙方___________駕駛的___________兩輪摩托車(chē)在___________鄉(xiāng)___________村___________路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方___________受傷，摩托車(chē)損害。經(jīng)___________市公安局交通警察支隊(duì)___________大隊(duì)第___________號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定,雙方負(fù)同等責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議
一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項(xiàng)損失共計(jì)___________萬(wàn)元(包括已經(jīng)支付的___________元)。
二、項(xiàng)的.損失賠償包括車(chē)輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的___________元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：_______________
甲方：_______________
乙方：_______________
____年______月____日
私了賠償協(xié)議書(shū)14
協(xié)議人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
協(xié)議人：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
乙方于20xx年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項(xiàng)目工程施工人員。20xx年03月19日，乙方在工作的北樓六層內(nèi)裝修時(shí)，在上活動(dòng)腳手架時(shí)沒(méi)有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架，導(dǎo)致架體倒塌，架體壓迫身體（后來(lái)乙方敘述的），乙方當(dāng)時(shí)沒(méi)有任何癥狀，在甲方施工3天，三天后乙方感覺(jué)有問(wèn)題，甲方在不知情的情況下帶他到醫(yī)院檢查，在醫(yī)院也沒(méi)有查出任何問(wèn)題，醫(yī)生根據(jù)癥狀綜合推定為腰肌勞損，開(kāi)了幾副藥物，后乙方擅自尋醫(yī)治療，過(guò)了數(shù)日，乙方始終聲明身體不舒服，乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門(mén)的調(diào)解下，被動(dòng)接受按事實(shí)事故處理，前后付乙方5000元治療費(fèi)用，乙方經(jīng)過(guò)兩個(gè)月的'擅自治療并要求協(xié)商處理。20xx年06月21日，乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票20xx元左右，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方提出原提供5000元不計(jì)，由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)壹萬(wàn)壹仟元整（11000.00元）；
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，（現(xiàn)場(chǎng)手工填寫(xiě)公正方單位、現(xiàn)場(chǎng)加蓋公正方公章）留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議公證費(fèi)用甲乙雙方各承擔(dān)一半。
七、乙方出具收據(jù)領(lǐng)取甲方所有的費(fèi)用。
甲方：乙方：公證方：___年__月__日___年___月___日___年___月__日
私了賠償協(xié)議書(shū)15
甲方（單位）：___________________________________
乙方（工人）：___________________________________
乙方于____________年____________月____________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______________________元整），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的`任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱(chēng)“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣_(tái)___________元（大寫(xiě)：________________________）。
3、本協(xié)議簽訂后____________日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣_(tái)___________元（大寫(xiě)：________________________），余款人民幣_(tái)___________元（大寫(xiě)：________________________）于____________付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的____________‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的____________%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的____________%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
10、本協(xié)議一式____________份，甲乙雙方各執(zhí)____________份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方（簽章）：____________________________乙方（簽章）：_______________________________
聯(lián)系電話(huà)：______________________________聯(lián)系電話(huà)：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
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