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手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本
現(xiàn)如今，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。我們該怎么擬定協(xié)議呢？下面是小編為大家收集的手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本1
科別：_____________
床號(hào)：_____________
住院號(hào)：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
(1)術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。
(2)誤傷病變部位周圍臟器(實(shí)、空腔臟器)。
(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
(1)戳孔感染。
(2)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
(3)膽漏、腸瘺等。
(4)粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請(qǐng)簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________
病員簽名：___________________意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
日期：
手術(shù)免責(zé)協(xié)議書范本2
姓名：
性別：
年齡：
電話：
住址：
手術(shù)名稱：
日期：
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會(huì)不能滿足各自的`要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。
�。ǘ┗颊呤苄g(shù)部位的腫脹恢復(fù)期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復(fù)也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負(fù)責(zé)。
�。ㄋ模┟廊菔中g(shù)中應(yīng)用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，該情況醫(yī)師與患者難以預(yù)測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān)，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不能以此無故糾纏。
�。ㄎ澹┟廊菔中g(shù)前后必須照像存檔，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。
�。┰擁�(xiàng)手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）
（七）上述諸項(xiàng)條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細(xì)研究，其危險(xiǎn)、及意外并發(fā)癥已詳知并認(rèn)可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項(xiàng)手術(shù)并承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)。
患者或家屬簽字：
醫(yī)生簽字：
日期：
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