【熱】調(diào)解協(xié)議書
在現(xiàn)實(shí)社會中，越來越多人會去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。那么寫協(xié)議真的很難嗎？以下是小編幫大家整理的調(diào)解協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
調(diào)解協(xié)議書1
甲方:
身份證號碼:
乙方:
身份證號碼:
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就年 月 日在三民中心小學(xué)操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
見證人:
年 月 日
年 月 日
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書2
申請執(zhí)行人：(下稱甲方)_____，性別____，民族_____，職業(yè)___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________
被執(zhí)行人：(下稱乙方)_____，性別____，民族_____，職業(yè)___________，_____年____月____日生，戶籍______________，住址__________________
甲方與乙方為_________________糾紛一案，經(jīng)___________人民法院(____)____民一初字第______號民事判決，判決生效后，雙方自愿協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議，共同信守，決不反悔。
一、____市____區(qū)人民法院(____)____民一初字第__號民事判決書判令：乙方賠償甲方因___________造成的經(jīng)濟(jì)損失____元，并承擔(dān)案件受理費(fèi)____元，訴訟保全費(fèi)____元，合計______元�，F(xiàn)乙方一次性支付給甲方______元即案結(jié)事了，其他費(fèi)用均由甲方負(fù)責(zé)，甲方完全同意，并自愿放棄不足部份。
二、上述款項(xiàng)在簽訂本協(xié)議書時當(dāng)場付清，雙方不得再為此事發(fā)生糾紛。
三、本協(xié)議書經(jīng)雙方簽字確認(rèn)從簽定之日起生效。
四、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，報______人民法院終結(jié)本案執(zhí)行程序一份，內(nèi)容相同，具有同等效力。
甲方：_____
乙方：_____
_____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書3
甲方：
醫(yī)院地址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
郵政編碼：
與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。）
甲、乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診治在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號）期間發(fā)生的`醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、（簡述治療經(jīng)過）。
2、（患者的現(xiàn)狀）。
3、（是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）。
4、（醫(yī)療事故的原因）。
5、級醫(yī)學(xué)會鑒定確認(rèn)醫(yī)療事故等級：。
6、甲方已經(jīng)告知乙方醫(yī)療糾紛經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故后，其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決爭議的所有合法途徑，如：向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請；向法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療爭議其所享有的上述權(quán)利。
7、賠償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療事故向乙方一次性賠償人民幣元。
8、乙方自甲方給付賠償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何責(zé)任。
9、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。
10、本協(xié)議以下列文件作為附件，為本協(xié)議不可分割的一部分：
�。�1）乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件；
（2）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。
11、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章）乙方：（簽字）
（患者本人）
�。ɑ颊吒改福�
（患者配偶）
�。ɑ颊咚凶优�
（委托代理人）
年月日年月日
調(diào)解協(xié)議書4
甲方：xxx 年齡：xx 住址：xxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
乙方： xxx年齡：xx 住址：xxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
丙方：xxx
丁方：xxx
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就XXXX年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn)；
二、甲方于XXXX年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn)；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %；
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的'各種費(fèi)用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）xxx
乙方（簽字）xxx
丙方：xxx
丁方 ：xxx
見證人（簽字）xxx
簽約日期：xxxx 年 x月 x日
簽約地點(diǎn)：xxxxxxxxx
調(diào)解協(xié)議書5
調(diào)解主持人：________，________律師事務(wù)所律師。
被調(diào)解人(立約人)：張________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調(diào)解人(立約人)：李________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調(diào)解人張________、李________在________律師事務(wù)所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達(dá)成協(xié)議如下：
一、被調(diào)解人張________、李________均自愿解除婚姻關(guān)系。
二、被調(diào)解人張________、李________的女兒張________由李________撫養(yǎng)，張________每月給付女兒張小芳生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)共計________元，到張________大學(xué)畢業(yè)為止。
三、位于________市________小區(qū)________號樓________單元________室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸李________所有。由李________支付張________住房補(bǔ)償費(fèi)一萬元整。
五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李________所有。
六、本協(xié)議簽署之日以前，張________、李________各自所負(fù)的.債務(wù)，由各自負(fù)責(zé)償還。
七、本協(xié)議一式四份，張________、李________各持一份，交________人民一份，________律師事務(wù)所存檔一份。
甲方(公章)：
乙方(簽名)：
代表簽字：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書6
甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬）
因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項(xiàng)損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項(xiàng)時，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書，請求司法機(jī)關(guān)從輕處理×××；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。
甲方：××× 乙方：×××
20xx年4月×日
調(diào)解協(xié)議書7
申請調(diào)解方：名稱(姓名)______： 性別：______
職務(wù)(崗位)：______
法定代表人：______
委托代理人：______
申請調(diào)解對方：名稱(姓名)：______ 性別：______
職務(wù)(崗位)：______
法定代表人：______ 委托代理人：______
上列雙方因______引起爭議，申請人于____年____月____日向本調(diào)解委員會提出調(diào)解請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
1________________;
2________________;
3________________。
申請調(diào)解方：(簽名蓋章)
申請調(diào)解對方：(簽名蓋章)
調(diào)解委員會負(fù)責(zé)人：(簽名蓋章)
勞動爭議調(diào)解委員會：(公章)
____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書8
甲方：
代理人：
身份證號：
乙方：
身份證號：
乙方于年月為甲方提供勞動。
年月日，乙方在工作時不慎受傷。
乙方經(jīng)治療共花去醫(yī)療費(fèi)用元(含住院費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種法定費(fèi)用和其他相關(guān)必要支出費(fèi)用)，已由甲方先行墊付伍仟元。
為解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條產(chǎn)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議和《工傷保險條例》的相干規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計人民幣肆萬壹仟元整(￥41000.00);扣除甲方先行墊付的醫(yī)療款，實(shí)際應(yīng)向乙方支付賠償款叁萬陸仟元整(￥36000.00)。
甲方于本協(xié)議簽定之日當(dāng)場一次付清。
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第一項(xiàng)中。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)力。
關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除事宜全部解決完畢，以后互不干擾。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系產(chǎn)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)力。
五、以上協(xié)議的'達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是雙方真實(shí)意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。
本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：
代理人：
身份證號：
乙方：
身份證號：
見證人：
身份證號：
調(diào)解協(xié)議書9
甲方：***
乙方：***
監(jiān)督方：***縣信訪局
甲乙雙方因勞動仲裁糾紛，于20xx年8月16日簽定了調(diào)解協(xié)議。協(xié)議第五條規(guī)定：“乙方自愿解除勞動關(guān)系，保證不再向甲方另行提出任何要求，自愿放棄其它一切工傷經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金”。 20xx年春，乙方以原協(xié)議為霸王協(xié)議和事情沒解決為由，多次上訪要求再次賠償。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，達(dá)成息訴協(xié)議如下：
一、通過法律渠道（法院）是解決乙方要求的唯一解決辦法。
二、因乙方無生活資金和訴訟資金，甲方暫借給乙方壹仟元整，作為乙方通過法院訴訟甲方，解決乙方要求的訴訟費(fèi)用和暫時生活費(fèi)用。
三、通過法院判決或調(diào)解后，甲乙雙方嚴(yán)格按法院判決或調(diào)解結(jié)果執(zhí)行，乙方不得以任何理由上訪或鬧訪。
四、若乙方將甲方借給的`壹仟元錢挪作他用，不到法院起訴，視乙方放棄原來的要求。
五、乙方借款到手后，放棄信訪走訪，自愿息訪息訴，并且永遠(yuǎn)不再為此事信訪或走訪。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方及監(jiān)督方各持一份。
七、本協(xié)議自簽定之日起生效。
甲方：***
乙方：
監(jiān)督方：***縣信訪局
二Ｏ一四年九月七日
調(diào)解協(xié)議書10
甲方：_________
乙方：__________
事故概括：
____年____月____日____時左右，____駕駛____號____車在________時，由____向____行駛的________車發(fā)生碰撞，造成兩車受損的交能事故。就此事故賠償事宜、本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方損失費(fèi)____元整(￥：____元)，另甲方支付乙方從____年月日起至車修好期間的停車費(fèi)，每停車天____元整(￥：____元)計算，修車、拖車等費(fèi)用一切由甲方承擔(dān)。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，后果與甲方無任何關(guān)系。
三、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此保證不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何費(fèi)用
四、甲方履行付款義務(wù)后，就此事處理即告終，甲乙雙方之間不在有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的'結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時，乙方不再追究甲方任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完成滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方每人各執(zhí)____份。
甲方代表：____________
乙方代表：____________
____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書11
甲方：某醫(yī)院
乙方：
鑒于患者曾于200年月日至200年月 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市200年度職工平均工資： 元。
某市200年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項(xiàng)目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的'全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京醫(yī)院 乙方：
代表：
日期： 日期：
調(diào)解協(xié)議書12
甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：3210831975122____x
乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：3207231968041____x
20__年8月14號，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：
一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項(xiàng)損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二 甲方承諾不再追究袁春霞的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方： 乙方：
日期： 日期
調(diào)解協(xié)議書13
甲方：xx市**公司地址：xx市xx街xx號，法定代表人：江xx，職務(wù)：總經(jīng)理。
乙方：**公司破產(chǎn)案債權(quán)人會議，地址：xx市xx街x號，會議主席：汪xxx
為了切實(shí)保障債權(quán)人的利益，給債務(wù)人**公司重振的機(jī)會，共謀發(fā)展。甲乙雙方經(jīng)過反復(fù)協(xié)商就**公司整頓和解的有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
1、**公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務(wù)的`主要來源。另外，還包括近期從其債務(wù)人處追討來的欠款。
2、清償債務(wù)的辦法。每季度**公司與債權(quán)人會議結(jié)算一次，清償?shù)膫钣蓚鶛?quán)人會議按比例分配給債權(quán)人。
3、清償債務(wù)的期限。近二年內(nèi)必須償還債權(quán)總額的7o％，剩余款項(xiàng)必須在三年內(nèi)還清。
4、關(guān)于債務(wù)的減免數(shù)額。全體債權(quán)人一致同意免除債款利息部分。
5、在整個整頓期間，債務(wù)人將接受債權(quán)人會議的監(jiān)督。**公司一切重大經(jīng)營決策的變化必須征求債權(quán)人會議的意見，并按月呈報企業(yè)財務(wù)狀況的有關(guān)會計報表，不得有任何損害債權(quán)人利益的行為發(fā)生。
以上各項(xiàng)經(jīng)人民法院許可生效后，對債權(quán)人、債務(wù)人均有約束力。和解協(xié)議對該協(xié)議產(chǎn)生法律效力以后成立的債權(quán)人不發(fā)生效力。
xx市**公司（印）
法定代表人：江xx（簽字）
**公司破產(chǎn)案債權(quán)人會議（�。�
會議主席：汪xx（簽字）
調(diào)解協(xié)議書14
甲方：______ 法定監(jiān)護(hù)人：______
乙方：______ 法定監(jiān)護(hù)人：______ 法定監(jiān)護(hù)人：______
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：________(簽字) 乙方：________(簽字) 見證人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
調(diào)解協(xié)議書15
甲方：_______
乙方：_______身份證號：_______
乙方兒子：_______身份證號：_______
乙方兒媳：_______身份證號：_______
乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“右側(cè)股骨下段骨折”。
雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。
為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶622893 000100160636 1。
該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的'費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。
乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會、巖腳村村民調(diào)解委員會蓋章后生效
八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會、巖腳村村民調(diào)解委員會各持一份。
甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)
滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會：_______ (蓋章) (簽名)
巖腳村村民調(diào)解委員會：_______ (蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
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