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        工傷認(rèn)定申請書

        時間:2024-02-01 08:19:29 申請書 我要投稿

        工傷認(rèn)定申請書范文

          隨著時代在進(jìn)步,申請書與我們的生活息息相關(guān),申請書不同于其他書信,是一種專用書信。寫申請書需要注意哪些問題呢?下面是小編幫大家整理的工傷認(rèn)定申請書范文,歡迎閱讀與收藏。

        工傷認(rèn)定申請書范文

        工傷認(rèn)定申請書范文1

          申請人:__

          相別:_______

          _______年_______月_______日生

          民族:_____

          住_____市_____。

          被申請人:_____

          法定代表人:_______,職務(wù):局長。

          請求事項(xiàng):

          請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字(__)第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為,并確認(rèn)申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

          事實(shí)與理由:

          _______年_____月_____,申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字(__)第0750號《工傷認(rèn)定決定書》,對汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為:

          一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,證據(jù)不足。

          申請人在事故發(fā)生時就職于南京__餐飲管理有限公司,從事廚師長一職,此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,此為認(rèn)定事實(shí)錯誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為:在工作休息期間,因個人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是:申請人身為廚師,他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,因此,別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當(dāng)天,大概在8點(diǎn)多,學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請人自己尚未吃早飯,就準(zhǔn)備乘這段空閑時間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時,因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時間為個人休息時間,對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求,不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間,況且吃飯也是為了上午的.工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

          另外,被申請人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間,因個人原因滑倒受傷。對此,申請人想作以下說明:

          在一、二審訴訟階段,南京__餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系,且不承認(rèn)申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外,南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證,且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認(rèn)申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認(rèn)識申請人。但,事后事實(shí)證明,申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此,申請人認(rèn)為,南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,南京__公司又向被申請人提供了證人證言,且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請人認(rèn)為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

          現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服,特依法向貴局提起行政復(fù)議,請求依法支持申請人的復(fù)議請求。

          此致

          江蘇省勞動和社會保障廳

          申請人:

          __年__月__日

        工傷認(rèn)定申請書范文2

          申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295638。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421081196905295634。被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

          請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

        工傷認(rèn)定申請書范文3

          申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:

          被申請人:住址:

          法定代表人:

          請求事項(xiàng):

          請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年xx月xx日所受傷屬工傷性質(zhì)。

          事實(shí)和理由:

          xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

          住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

          此致

          xx勞動和社會保障局

          申請人:

        工傷認(rèn)定申請書范文4

          申請人:___,性別_,__年__月_日出生,民族_,住___市___街,身份證號碼:___________,是__公司職工。 聯(lián)系電話_____。

          被申請人:__公司,地址:__________________。

          法定代表人:___ 職務(wù):

          請求事項(xiàng):________ 請求依法認(rèn)定申請人在___(時間)受傷為工傷。

          事實(shí)與理由:____________

          申請人是___公司職工,于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__崗位工作。在__年__月__日上班時間,在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故,致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__市__醫(yī)院治療,診斷為__,現(xiàn)已住院治療__個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

          據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

        此致

        __縣(市)勞動和社會保障局

          附:相關(guān)證據(jù)材料

        申請人(簽字):__

          ____年__月__ 日

        工傷認(rèn)定申請書范文5

        銀川市社保局:

          我叫楊xx,是君豪鮑魚王子的一位面食廚師,20xx年7月1日17:20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機(jī)送的時候,面和右手手指一起卷入了壓面機(jī),后公司的.后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。

          申請人:

          20xx年7月2日

        工傷認(rèn)定申請書范文6

          申請人:___

          性別:_______

          _________年_月__日出生

          民族:_______

          籍貫:_______

          。篲___

          工作單位:__市__小學(xué)

          請求事項(xiàng):

          請求依法認(rèn)定申請人在_月__日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

          事實(shí)及理由:

          申請人是__小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在_月__日上午_點(diǎn)上班路上,申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時,因路面潮濕,導(dǎo)致申請人摔倒,致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后,在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

          此致

          申請人(簽字):

          ___年_月__日

        工傷認(rèn)定申請書范文7

          申請人:xx,性別x,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住市街,身份證號碼:,是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人:公司,地址:。

          法定代表人:任職務(wù)

          聯(lián)系電話:

          請求事項(xiàng)

          請求依法認(rèn)定申請人在(時間)受傷為工傷。事實(shí)與理由:

          申請人是公司職工,于年月被進(jìn)入該公司,在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生工作事故,致使申請人部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院治療,診斷為,現(xiàn)已住院治療個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

          此致

          縣(市)勞動和社會保障局

          申請人(簽):

          xx年xx月xx日

        工傷認(rèn)定申請書范文8

          申請人:______________,女,土家族,__________歲,身份證號:__________________。

          被申請人:______________縣人事勞動和社會保障局,住所地:______________。

          負(fù)責(zé)人:_________________,職務(wù):_________________。

          申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的工傷認(rèn)定決定(勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決_____字[_____]_____號),向__________人民政府提出復(fù)議申請,請求:撤銷被申請人作出的勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決_____字[_____]_____號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

          復(fù)議請求:

          一、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的人勞_____字[_____]_____號關(guān)于的決定。

          二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出_______的受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。

          事實(shí)與理由:

          _______________是在上班途中受的傷。申請人在_____________工作,因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自習(xí)),須_______年_______月_______日回_______________,乘車至_________________,在橫過公路的途中,被秦某駕駛的小型轎車撞倒,造成_______________受傷。_______________的受傷是在居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途,必要時間所發(fā)生的.人身傷害事故。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六款之規(guī)定,_____________的受傷符合認(rèn)定為工傷的條件。

          綜上所述,_______________的受傷符合認(rèn)定為工的條件,被申請人的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),應(yīng)當(dāng)予以撤銷,請求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定,支持申請人的全部復(fù)議請求。

        此致

          _______________縣人民政府

          申請人:______________

          _______年_______月_______日

        工傷認(rèn)定申請書范文9

        xxx市人民法院:

          申請人:xx,男,xx年xx月xx日生,漢族,住,身份證號:xx

          申請事項(xiàng):xx

          傷殘等級鑒定:xx

          事實(shí)與理由:xx

          貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

          此致

        敬禮!

        申請人:xx

          20xx年xx月xx日

        工傷認(rèn)定申請書范文10

          申請人:__________

          性別:__

          身份證號碼: _________

          家庭住址:_______

          聯(lián)系電話:_______

          用人單位:______________

          單位地址:_______

          法人代表:_______

          單位聯(lián)系電話_______

          請求事項(xiàng)

          申請認(rèn)定 _______年_______ 月_______ 日所受傷害為工傷

          事實(shí)情況

          7月日15時許,________在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王_所受傷害為工傷。

          此致

        敬禮!

          申請人:________(按手印)

          __月__日

        工傷認(rèn)定申請書范文11

        市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

          我叫__,__,__年生,中共黨員。__年__月武漢冶金建筑?茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至丹江口市自來水公司至今。

          在本人工作的21年時間里,認(rèn)真負(fù)責(zé),任勞任怨,甘于吃苦,樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任,擔(dān)任總工、工會主席職務(wù),協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號。

          一、近期從事的主要工作

          1、項(xiàng)目管理工作:抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報(bào)、組織、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、申報(bào);南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報(bào)、設(shè)計(jì)等。

          2、技術(shù)管理工作:供水接管重大供水方案和圖紙的審查,及竣工決算審核。

          3、工會、共青團(tuán)、計(jì)生等工作:主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施,以及老年支部、共青團(tuán)活動的`開展,特困職工看望、慰問,典型事跡材料的起草等。

          4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng):水價(jià)調(diào)整、__供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。

          二、病發(fā)及治療情況

          因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等,__年__月__日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被1送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。__年__月__日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。__年__月__日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。__年__月__日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

          在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

          三、工傷認(rèn)定請求

          按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級

          1)中度智能損傷

          2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、 停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)__元。

          妥否,請批復(fù)!

          申請人:__

          申請日期:

        工傷認(rèn)定申請書范文12

        xx市區(qū)勞動爭議仲裁委員會:

          申請人:xx

          法定代表人:xx

          地址:xx

          請求事項(xiàng):請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

          事實(shí)與理由:xx

          王某某系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。xx年xx月xx日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年xx月xx日自行委托廣東司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

          據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的`傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

          此致

        敬禮!

          申請人:xx

          xx年xx月xx日

        工傷認(rèn)定申請書范文13

          申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

          被申請單位:××公司,地址:×××××××法定代表人:×××任××職務(wù)聯(lián)系電話:××××××

          請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

          事實(shí)及理由:申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

          此致

          ××市勞動保險(xiǎn)部門

          申請人(簽字):××

        工傷認(rèn)定申請書范文14

        xx勞動和社會保障局:

          申請人:xx,女,xxxx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,住xx市xx區(qū)xx街,身份證號碼:xxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxx。

          被申請人:廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)xxxxxxxx法定代表人:xxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxxxx。請求事項(xiàng):

          請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由:xxx

          申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工,于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店,擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人xx受傷。申請人受傷后,立即在xxxxxx醫(yī)院治療,診斷為xxxx,后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療,仍診斷為xxxxxxx。

          根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

          此致

        敬禮!

        申請人:xxxx

          20xx年2月14日

        工傷認(rèn)定申請書范文15

          申請人:xxxx

          被申請人:xxx.

          法定代表人:xxx

          委托代理人:xxx

          請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.

          事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司

          ,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

          二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

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