交通事故賠償協(xié)議書常用[15篇]
隨著社會不斷地進步，很多場合都離不了協(xié)議，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。那么相關的協(xié)議到底怎么寫呢？以下是小編為大家收集的交通事故賠償協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
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交通事故賠償協(xié)議書1
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫：_____________________)；后續(xù)治療費________元(大寫：____________________)。
3、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時結算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協(xié)議書一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。
甲方(簽字/蓋章)：______________乙方(簽字/蓋章)：_________________
聯(lián)系電話：___________________聯(lián)系電話：__________________________
_________年________月________日__________年__________月_________日
交通事故賠償協(xié)議書2
甲方，男，___________村人。
乙方：，女，___________村人。
年月日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在______村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至______醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。年月日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費______元，誤工費______元，鑲牙費______元，復查費______元，合計______元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
交通事故賠償協(xié)議書3
甲方（受害人）：____________身份證號：____________ 甲方委托代理人：____________身份證號：____________
乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________ 乙方委托代理人：____________身份證號：____________ 年 月 日 時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據(jù)國家民事賠償有關法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。
三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。
四、本協(xié)議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。
五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。 甲方簽字（手�。篲___________
甲方委托代理人簽字（手�。篲___________ 乙方簽字（手�。篲___________
乙方委托代理人簽字（手�。篲___________ 甲方住址：____________
聯(lián)系電話：____________ 乙方住址：____________聯(lián)系電話：____________
簽約時間：____________年______月______日
交通事故賠償協(xié)議書4
甲方，__________，身份證號，____________
乙方，__________，身份證號，____________
乘坐人，________，身份證號，____________【系乙方配偶】
20____年____月____日在________市________路________門前發(fā)生，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現(xiàn)雙方就本次充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內容
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫(yī)院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現(xiàn)任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫(yī)院檢查費、交通費等共計____________元人民幣【大寫________________________】；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協(xié)議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方【包括乘坐人】互不追究由此引起的一切責任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙【包括乘坐人】雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份！
協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔！我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任！
甲方，________
乙方________
乙方乘坐人________
見證人，________
協(xié)調地，____________
20____年____月____日
交通事故賠償協(xié)議書5
甲方：馬__，__縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：
乙方：樊__，__市__區(qū)人，身份證號碼：
甲、乙雙方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20____年11月16日在國道312線1839km+700m處發(fā)生的道路交通事故，雙方當事人損害賠償事宜，達成以下協(xié)議：
一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費，以保險公司定損為準，其他費用乙方自理。
二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。
三、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發(fā)的責任。
甲方：乙方：
道路交通事故賠償協(xié)議書2
甲方：馮__，海原縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：64032__0319351__系寧E__61/寧EA__8掛駕駛人，在本次事故中身亡。張__，海原縣關橋鄉(xiāng)人，身份證號碼：64__40224，系馮定朝妻子。為本次事故甲方全權代表，以下簡稱甲方。
乙方：馬__，海原縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：64222__01087__，系寧E1__1車駕駛員。以下簡稱乙方。
丙方：馮__，海原縣__鄉(xiāng)人，身份證號碼：6422__40380212__，系寧E__61乘車人。在本次事故中受傷。以下簡稱丙方。
甲、乙、丙三方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就20____年11月27日在__高速__家溝大橋路段發(fā)生的道路交通事故，三方當事人損害賠償事宜，達成以下協(xié)議：
一、甲方死亡賠償金、撫養(yǎng)費、埋葬費、交通費等一切由本次事故引發(fā)的費用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張，乙方負責提供相應的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險公司依據(jù)相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。
二、丙方的醫(yī)療費、傷殘補助、誤工費等一切有本次事故引發(fā)的.費用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張，甲、乙雙方負責提供相應的手續(xù)及方便。具體賠償金額以保險公司依據(jù)相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由丙方自行承擔，甲、乙雙方不承擔任何責任。
三、甲、乙雙方的車輛損失在保險公司定損后，依據(jù)交警隊的事故認定，由保險公司理算后，各自向承保公司索賠，凡是由第三方車輛發(fā)生的賠款，必須由第三方受益。
四、三方當事人應積極協(xié)助交警機關處理事故，不得相互設置障礙。
五、本協(xié)議一式五份，甲、乙、丙各執(zhí)一份，交警隊留存一份，中間人留存一份。
六、本協(xié)議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發(fā)的責任。
甲方：乙方：
丙方：中間人：
交通事故賠償協(xié)議書6
甲方：________________
乙方：________________
事故原因：____年____月____日甲方駕駛________________致乙方________受傷，甲方當即把乙方送往醫(yī)院觀察治療，____年____月____日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，在平等自愿基礎上，達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性賠償給乙方賠償金________元（大寫：____________），包括先前已經(jīng)支付的醫(yī)療費用________元（大寫：________）人民幣。
二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向甲方繼續(xù)索要賠償或者提起訴訟索取賠償。
三、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的.格式文本，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。
四、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方：________________乙方：________________
日期：________________日期：________________
交通事故賠償協(xié)議書7
甲方：_______
乙方：_______
________年________月________日________時________分，于_______駕駛小客車（內乘王_______、_______）由西向東行至______________市_______區(qū)_______與_______國道交叉口西_______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成______________搶救無效死亡�，F(xiàn)_______（甲方）與_______（乙方）的_______名近親屬（乙方）就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計______________萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方_______支付給了乙方的哥哥_______）。
二、甲方將上述______________萬元于本協(xié)議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：____________________________________。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的'方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：________________乙方（六人）：___________________________________
_______年_____月_____日_______年_______月_______日
交通事故賠償協(xié)議書8
賠償人：__，男，26歲，漢族，車主，現(xiàn)住__鄉(xiāng)__村，身份證號碼：___
被賠償人：____，男，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住__市__縣__村，身份證號碼：___
__年__月__日，__在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，___由于騎著自行車看牛導致岔道，和__駕駛的摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被__送到___醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院___天后于20__年_月__日好轉出院
經(jīng)雙方進行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由__賠償___各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額22138.30-已經(jīng)支付的`醫(yī)療費16000元)=現(xiàn)在還需給付的金額 元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究__的任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本關于交通事故賠償協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)被賠償人：(簽名)
交通事故賠償協(xié)議書9
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____。
__________年______月____日______時______分，甲方與乙方在____地點____發(fā)生交通事故，導致____受傷或死亡，車輛不同程度受損。具體事實經(jīng)過詳見第____號道路交通事故責任認定書
以上事故經(jīng)調解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費、住院伙食補助費、死亡殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經(jīng)濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的.其他責任互不追究。
四、本協(xié)議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
聯(lián)系電話：_________________
聯(lián)系電話：__________________
____________年______月____日
____________年______月____日
交通事故賠償協(xié)議書10
甲方，_____________________，男，漢族，廣東省佛山市禪城區(qū)松風路西賢里______________號！身份證號4523______________________________________________________________________，系“粵E_____________________”號小貨車駕駛員！
乙方，_____________________，女，漢族，廣東省佛山市南海區(qū)桂瀾路______________號！身份證號4523_______________________________________________________________，系該交通事故受害人！
20________年______________月______________日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區(qū)親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根！當晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫(yī)院緊急救治！佛山市禪城區(qū)公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20________年_______月______________日，乙方治愈出院！現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下
一、乙方住院期間的醫(yī)療費已由甲方承擔！
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費______________元、營養(yǎng)費____________________________元、誤工費______________元、護理費______________元、住院伙食補助費______________元、交通費______________元等費用，合計______________元！
三、以上各項費用一次性付清！自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的`隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究！
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，______________交警大隊備案一份！
甲方【簽字】，__年__月__日
乙方【簽字】，__年__月__日
交通事故賠償協(xié)議書11
甲方：______，男，回族，______
________年__月__日出生，身份證號：_______，戶籍所在地：____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__隊。
交通方式：__________，聯(lián)系電話：__________。
乙方：______，男，漢族，______
_______年__月__日出生，身份證號：_______，戶籍所在地：____縣____鎮(zhèn)____村九組__號。
交通方式：__________，聯(lián)系電話：__________。
丙方：______，女，回族，______
________年__月__日出生，身份證號：_______，戶籍所在地：____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__隊號。
事情經(jīng)過：____________________年3月29日14時左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發(fā)生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現(xiàn)禹淑芳在寧夏人民醫(yī)院接受治療康復已出院，三方當事人自愿就該事故的'損害先期協(xié)議賠償，在平等自愿的條件下達成賠償協(xié)議如下：
一、______在醫(yī)院治療期間的費用共計元已由______和______共同承擔。李坤鵬支付__________元，于繼紅支付__________元。
二、禹淑芳在醫(yī)院期間的火食費，人工護理費，禹淑芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營養(yǎng)費共計__________元。
三、該協(xié)議三方當事人簽字生效，現(xiàn)金支付完結后三方法律關系即告終結，因______在交通事故之前患有哮喘疾患，______在家休養(yǎng)期間如哮喘病發(fā)作及身體有其他任何不適所產(chǎn)生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔，與______和______無關，所引糾紛與興慶區(qū)交警一大隊無關。
四、該協(xié)議一式肆份，三方當事人各執(zhí)一份，留交警隊存檔一份。
甲方：（蓋章）_________乙方：（蓋章）__________丙方：（蓋章）________
____年___月___日____年___月___日____年___月___日
交通事故賠償協(xié)議書12
賠償人：
賠償人：
被賠償人：
20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的xx號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經(jīng)和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車輛xx號貨車是高xx出資購買的，又雇傭孔xx負責駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致，達成以下賠償協(xié)議：
一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫(yī)療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538―16000元）÷2＝100769元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的'任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；
三、雙方再無其他爭議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。
賠償人： （簽名）
被賠償人： （簽名）
20xx年xx月xx日
交通事故賠償協(xié)議書13
甲方： xxx，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：xxx，男，身份證號碼：_____ ，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。
二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的'其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和 xxx交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
交通事故賠償協(xié)議書14
賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現(xiàn)住__鄉(xiāng)__村，身份證號碼：__
被賠償人：__，男，56歲，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住__市____縣__村，身份證號碼：__
20__年__月__日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，__由于騎著自行車看牛導致岔道，不小心和汪x駕駛的摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被汪x送到__醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院__天后于20__年__月__日好轉出院。
經(jīng)雙方進行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
一、由汪x賠償__各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額__元—已經(jīng)支付的'醫(yī)療費__元)=現(xiàn)在還需給付的金額__元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，__不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權;
三、雙方再無其他爭議。
四、本交通事故協(xié)議書范文一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)_____被賠償人：(簽名)_____
交通事故賠償協(xié)議書15
甲方：姓名：____性別：年齡：____戶籍所在地：____現(xiàn)在住址：
乙方：姓名：____性別：年齡：____戶籍所在地：____現(xiàn)在住址：
事件概括：20xx年xx月xx日____時分，____駕駛____車（牌照號____）由行至公路____公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號____）相撞，造成____當場死亡�，F(xiàn)____（甲方）與____（乙方）就____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣xx萬元，大寫xx萬元）。
二、甲方將上述____萬元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方____萬元，剩余的____萬元于____20xx年xx月xx日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的.結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。甲方有證人____在場，乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內容表示滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方（簽字）：______________________
20xx年xx月xx日
乙方（簽字）：______________________
20xx年xx月xx日
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